Хирург Шабунин: Правильные в здравоохранении вещи придумали не менеджеры, а врачи
Алексей Васильевич, вы хирург, специализирующийся на проведении сложнейших операций на печени и поджелудочной железе. Скажем, диагноз "рак поджелудочной железы" нередко воспринимается как приговор. Вы эти представления меняете. А в последнее время успешно проводите пересадку печени. Казалось бы, вам только этим и заниматься. Но… вы сперва становитесь главным врачом старейшей больницы России - Первой градской. А с 2013 года рулите легендарной Боткинской. Обязательно ли главный врач должен быть врачом?
Алексей Шабунин: Отвечу историей. Молодого выпускника МБА, мастер-бизнес администрейшн, это как бы лучшая школа менеджеров в мире, направляют руководить известным симфоническим оркестром. Ему сказали: "Там давно пора навести порядок". Менеджер впервые в жизни отправился на симфонический концерт. Два часа концерта что-то записывал, мерил с секундомером. После этого составил аналитическую записку и принес ее руководителям. В записке значилось: "Два гобоиста играли из всего концерта десять минут. Их можно сократить. 15 скрипачей играют одну и ту же мелодию. Одни и те же ноты. Надо оставить только двоих. Но самое главное: первая скрипка - Страдивари. Она очень старая, но стоит дорого. Ее нужно продать, и за эти деньги три года платить заработную плату". В итоге концерт сократился до 15 минут. Из состава в 37 человек осталось четверо. И хотя вроде бы все логично, оркестра не стало.
Это анекдот?
Алексей Шабунин: Нет. Это почти правда. Медицина еще более знаковая и важная область нашей жизни. Это вообще человеческая жизнь. Основные, правильные, в том числе организационные вещи, которые появились в последние годы в здравоохранении, придумали не менеджеры. Придумали врачи.
Например?
Алексей Шабунин: Стационар кратковременного пребывания пациента хирургии одного дня. Когда мы оперируем больного и в тот же день отпускаем его домой. Никакие менеджеры этого придумать не могли. Просто врачи заметили, что есть больные, которые после простейшей операции вцепляются в койку и просят: "Доктор, мне можно полежать еще?" Что такое? "Что-то я переживаю"... А есть больные, которые через три часа спрашивают: "А когда домой?" Заметив это, доктора поняли, что можно отобрать больных, настроенных на быстрое восстановление. Психологический настрой - это чрезвычайно важно. В основном это пациенты трудоспособного возраста. Те, кто понимает, что нужно работать, а болеть как можно меньше. И была продумана технология стационара кратковременного пребывания. Она дала колоссальный экономический эффект.
Какой? Если больной лежит в круглосуточном стационаре, то круглосуточный сестринский пост требует работы трех медсестер. И надо платить трем сестрам. В дневном стационаре - только одна медсестра. То же самое с врачами. Если в день доктор один, то и ставка одна. Если круглосуточно, то это уже три-четыре врача только на этом посту. Плюс расходы на все содержание. Вывод однозначен: то, что придумывают медики-врачи, дает колоссальный экономический эффект.
Недавно читал великолепную книгу канадского профессора "Что не так в нашем здравоохранении". Когда увидел название, подумал, российская книга. То есть хочу сказать: везде в мире проблемы те же самые. Сначала оптимизируют. Потом возвращаются назад через десять лет, передвигают, модернизируют. Случаются перестановки, которые делают администраторы, и правильные, и хорошие. Но очевидно: руководитель серьезной, многопрофильной клиники должен быть профессионалом в своей области.
Вы себя чувствуете прежде всего хирургом или администратором?
Алексей Шабунин: Я себя чувствую прежде всего врачом Алексеем Шабуниным. Это вбирает в себя все… Я совмещаю три должности: главный врач, главный хирург Москвы и заведующий кафедрой хирургии в Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования.
Начнем с главврача. Что такое Боткинская сегодня?
Алексей Шабунин: Боткинская сегодня - это все направления современной медицины - от родовспоможения до операций на открытом сердце. От операции с помощью робота да Винчи до трансплантации органов. Это база 24 кафедр четырех московских медицинских вузов. У нас трудятся пять членов Российской академии наук, ваш покорный слуга в том числе, более 100 профессоров, более 200 кандидатов наук. Боткинская - это семь процентов стационарного коечного фонда департамента здравоохранения Москвы. Мы лечим 104 тысячи стационарных больных в год и миллион амбулаторных пациентов. В 2018 году мы провели 68 тысяч хирургических операций. Это 9,5 процента от всех операций, выполненных в Москве. Руководить такой больницей и подобным многопрофильным учреждением должен прежде всего врач, а затем управленец и финансист.
Кому доступна Боткинская?
Алексей Шабунин: Всем.
Что значит всем? У меня подруга живет в Иркутске. Она может лечиться в Боткинской?
Алексей Шабунин: Пожалуйста!
Расшифруйте…
Алексей Шабунин: Через наш сайт ей нужно записаться на прием. У нас на сайте есть для этого раздел. Задать вопросы. На них отвечают специально обученные люди. Пациент записывается на прием. Пересылает документы. Мы назначаем время поступления, и человек получает бесплатное лечение. Мы заинтересованы в иногородних пациентах. Тут уже я работаю как менеджер. Мы тратим на них деньги не московские, (московские бережем для себя), а деньги регионов. Но по московским ценам.
Регион должен направить пациента и оплатить помощь через систему ОМС?
Алексей Шабунин: Наш территориальный фонд запрашивает с них и получает эти деньги.
Скажем, пациенту требуется операция с применением робота. Стоит она сколько?
Алексей Шабунин: В среднем 250 тысяч рублей, и это небольшие деньги.
Сколько из этой суммы оплачивает ОМС?
Алексей Шабунин: Помощь с использованием робота относится к разряду высокотехнологичной (ВМП). За нее платит бюджет.
Чей бюджет?
Алексей Шабунин: Это специальное финансирование Москвы и России. Выделяются квоты. Сейчас все больше ВМП-бюджет переводят в ОМС. Но робот остался в бюджете. На это идет целевое, бюджетное финансирование.
Сколько роботов в Боткинской?
Алексей Шабунин: Один.
Этого достаточно для доступности уникальных технологий?
Алексей Шабунин: На данном этапе он работает в две смены, робот не устает. Что касается доступности… Могу сказать точно: все московские больницы заинтересованы в пациентах. Почему заинтересованы? Попробую объяснить. В начале 2018 года мы сделали колоссальные шаги для развития московской хирургии, улучшения качества хирургической помощи. Появились новые методы лечения: лапароскопические, эндоскопические, стентирование кишечника и другие технологии. Если раньше говорили о стентировании коронарных сосудов при инфаркте миокарда, то сегодня, когда больной с опухолевой непроходимостью кишечника поступает в наши клиники, его тут же подают в эндоскопию и устанавливают стент, который расширяет суженную опухолью кишку. И у больного разрешается непроходимость.
Чей стент?
Алексей Шабунин: Импортный, дорогой. Мы доказали департаменту здравоохранения и территориальному фонду ОМС, что, дорогие руководители, если мы применяем высокотехнологичные, дорогостоящие методы лечения, если больной восстанавливается в несколько раз быстрее, если быстрее выходит на работу, в разы больше платит налогов, платите нам за высокотехнологичные органосохраняющие хирургические операции больше. Нас услышали. И с первого января 2018 года, если мы оперируем больного с аппендицитом малотравматичным (лапароскопическим) способом, то получаем в три-четыре раза больше, чем за операции открытым способом. Если мы пациенту с непроходимостью ставим стент и устраняем непроходимость… Раньше мы пожилых людей, поступающих с опухолевой непроходимостью, вынуждены были экстренно подавать в операционную и оперировать открытыми полостными способами с тяжелыми результатами. А сейчас мы непроходимость разрешаем эндоскопически. И за эти высокотехнологичные методы получаем адекватное финансирование, позволяющее внедрять новые методы.
Не знала, что вы такой меркантильный. Но скрипку Страдивари явно продавать не станете. Где вы этому научились? В мастер-бизнес администрейшн?
Алексей Шабунин: Не только. Кроме двух лет МВА прошел обучение в академии госслужбы при президенте России. Повторюсь: руководитель клиники должен быть прежде всего врачом, а потом финансистом. Потому что он должен сначала понять, какая технология нужна пациентам. А потом уже посчитать доходы и расходы.
Вот говорят: пациент прооперировался в Мюнхене, а на химиотерапию ездит в Берлин. Но это все равно, что от моей работы доехать в час пик до дома, где живу. Сейчас уповаем на то, что цифровая медицина позволит на расстоянии лечить, ставить диагноз. Не надо бежать к врачу. Все можно сделать по новым технологиям. И все-таки… Должно быть нечто сродни Боткинской в том же Иркутске или во Владивостоке?
Алексей Шабунин: Конечно. И это есть. Уровень ведущих больниц в регионах вполне достойный.
Но повсеместное наличие Боткинских невозможно…
Алексей Шабунин: Невозможно. Но в каждом регионе должны быть одна-две больницы, оказывающие основную высокотехнологичную помощь. И больницы, которые несут рутинную работу. Мир идет по пути организации высокопотоковых клиник.
То есть?
Алексей Шабунин: Мы посмотрели, что делается в Москве с пациентами, у которых кишечная непроходимость. Говорю как главный хирург города. Они размываются на все 38 городских больниц. У некоторых из них лицензия по онкологии есть, у кого-то результаты далеки от совершенства. Что мы сделали? Согласовали с департаментом здравоохранения и "Скорой помощью", что всех больных с кишечной непроходимостью "скорая" будет везти в десять больниц, где владеют стентированием кишечника, где владеют эндоскопическими и лапароскопическими методиками. В этих стационарах количество больных с опухолевой непроходимостью увеличилось в несколько раз. Казалось бы, наплыв больных, катастрофа, все будет плохо! Но это привело к улучшению результатов лечения и снижению летальности. Потому что эндоскопически поставили стент, расширили непроходимость и открыли путь следующей малотравматичной технологии - лапароскопической резекции опухоли кишечника.
Многие мои знакомые перестали ездить на лечение за границу. Все чаще даже те, кто переехал, живет, работает там, приезжают к нам в Боткинскую. Во всем мире доверие к врачу имеет большое значение.
Вернемся в Боткинскую…
Шабунин: Вернемся. Год назад Боткинская стартовала по программе "Трансплантация органов". Впервые в истории московских больниц мы начали программу трансплантации сразу по четырем направлениям: пересадка почки, печени, костного мозга и роговицы. Мы долго готовились к этому. А трансплантация печени - моя мечта с молодости. Хочу сказать слова благодарности лидерам трансплантологии Анзору Хубутии, Сергею Готье, которые ввели нас во все трансплантационные тонкости. За год трансплантировали 53 почки и 24 печени. Делали все сами. Первые пересадки печени делал сам. Сейчас уже помогают мои ученики.
Если бы предложили выбор: повышение как организатора здравоохранения или вверх по чисто врачебной и научной лестнице, что бы выбрали?
Шабунин: Без всяких раздумий: останусь в Боткинской. Мне были всякие предложения. Я здесь рядом с операционной. У меня здесь кафедра, которая ведет серьезную научную работу. У нас защищаются каждый год по два-три кандидата и доктора наук. Здесь я руковожу самой мощной больницей в Москве и в России. Конечно, больница ценится - во всяком случае должна цениться - не количеством коек, а технологиями. В Боткинской много уникального.
Уникальность, высокие технологии сами по себе мало значат, если они не доступны всем, кто в них нуждается. Пока такого повсеместно нет. Изменить ситуацию можно?
Шабунин: Считаю, можно. Если правильно наладить работу крупных многопрофильных больниц. Стажировать врачей в самых лучших международных практиках. Стандартизировать и регламентировать помощь по самым высоким мировым стандартам. Мы это уже начали делать.
Почему не делают другие?
Шабунин: Это же для клиники - огромная головная боль! Можно потихонечку работать, копеечку зарабатывать. Статистика говорит: что-то делать, что-то менять и двигаться вперед хотят максимум десять процентов. Остальные не хотят. Еще десять процентов сопротивляются всему новому. Потому что все новое для них плохо. Потому что им нужно ехать на стажировку. Им нужно читать. Им нужно овладевать методами. Сдвинуть их и заставить двигаться вперед трудно. Мы сегодня готовимся к международной аккредитации Боткинской больницы. Это очень сложно. Хотели уложиться в год. Сейчас понимаем, что, дай бог, за три года. Суть аккредитации - прежде всего безопасность пациента. Это реальное улучшение результатов лечения, и Боткинская больница уверенно идет по этому пути.