Обречённый рейс. Часть 10

Продолжение. Начало здесь

Ну что, полёт завершён, пора подводить итоги.

Это сложная задача.

В отчёте МАК выводы и причины расписаны на 15 страницах, в отчете Польской комиссии на 20.

Привести их и сделать собственный обзор я могу, но будет ли кто читать такую «простыню»?

Но для сравнения главных моментов всё же приведу цитаты из Окончательного отчёта МАК и Окончательного отчёта польской комиссии Миллера и прокомментирую их

МАК

Непосредственной причиной катастрофы явилось непринятие своевременного решения об уходе на запасной аэродром при неоднократно и своевременно полученной информации о фактических метеоусловиях на аэродроме Смоленск «Северный» значительно хуже установленных для этого аэродрома минимумов; снижение вне видимости наземных ориентиров до высоты, значительно ниже установленной руководителем полётов минимальной высоты ухода на второй круг (100 метров), с целью перехода на визуальный полёт, а также отсутствия должной реакции и требуемых действий при неоднократном срабатывании предупреждения системы раннего предупреждения приближения земли (TAWS), что привело к столкновению самолёта с препятствиями и землёй в управляемом полёте (CFIT), его разрушению, гибели экипажа и пассажиров.

Комиссия Миллера

Причиной происшествия было снижение ниже минимальной высоты снижения при чрезмерной скорости снижения, в метеорологических условиях, не позволяющих на визуальный контакт с землёй и опоздавшее начало процедуры ухода на второй круг. Это привело к столкновению с наземным препятствием, отрыву фрагмента левого крыла вместе с элероном и как следствие - потере управляемости самолёта и столкновению с землёй.

Очень не люблю клише, штампы. Применительно к данной теме это были бы - «К катастрофе привела цепь событий». Правильно, но не исчерпывающе. Цепь разрывается, если убрать одно звено. Здесь же была не цепь, а сумма событий. Исключение из неё одного из них или нескольких не сильно повлияло бы на результат. В этом смысле более правильным будет утверждение, что к катастрофе привело стечение обстоятельств.

Вторым штампом, вообще в описаниях катастроф, является заезженное выражение – «человеческий фактор». Это выражение сплошь и рядом используется неправильно.

Человеческий фактор по определению – «Ограничения, накладываемые на систему человек-машина психо-физическими возможностями человека». Это обобщённая характеристика человека-оператора в такой системе. Это то, что должен учитывать конструктор при разработке. Самый простой пример учёта человеческого фактора – лопата. Не может человек копать землю лопатой с таким же большим лотком, как у снеговой, поэтому делают лоток меньше. В данном же случае речь нужно вести о личностном факторе, ошибках и неправильных действиях отдельных людей, а не всего человечества. Кроме того, об организационном, политическом и пр. факторах.

И вот слагаемые суммы событий и обстоятельств, приведших к катастрофе.

1. Подготовка к трагедии началась за два года до неё с увольнением опытного КВС президентского самолёта подполковника Петручука вследствие его отказа выполнить распоряжение президента произвести посадку в Тбилиси. Он счёл это небезопасным в условиях боевых действий. Это произошло 12-го августа 2008 года во время войны 08.08.08. На борту самолёта находились президенты: Польши - Лех Качиньский, Литвы - Валдас Адамкус, Эстонии - Тоомас Хендрик Ильвес, премьер Латвии - Ивар Годманис, президент Украины - Виктор Ющенко. Президент Польши Лех Качиньский в грубой форме, в присутствии других президентов и экипажа выбранил КВС после посадки. Это видели и два члена экипажа: второй пилот – Аркадиуш Протасюк и штурман Роберт Гживна, которые через два года погибнут в Смоленске. Подполковник Петручук был со скандалом и без пенсии уволен из ВС Польши, но заступничеством министра обороны Богдана Клиха восстановлен и даже награждён.

Чета Качиньских у трапа PL-101. Второй слева - подполковник Петручук.

2. В том же году в специальный президентский транспортный авиаполк - 36-й СПТА, был назначен новый командир – полковник Рачинский. Командир президентского полка в качестве КВС прилетал со своим экипажем в Ульяновск на тренажер. Получил два балла, по возвращении в Польшу убедил командование – незачем платить русским за тренажи, мы сами можем готовиться. Своего тренажёра ТУ-154 в Польше не было и после этого пилоты полка на тренажере не тренировались.

3. Имея недостаточный собственный профессиональный уровень (поляки с этим не согласны, см статью по ссылке под фото), новый командир стал вводить неправильные методы подготовки лётного состава, требовал выполнения нестандартных и опасных приёмов пилотирования: приём «крыса» - снижение под облака задолго до ближнего радиомаяка и визуальный поиск земли, слишком ранний – с 250 м, переход на использование радиовысотомера на снижении [ 2 с.28]. Обучение пилотов и др. специалистов было несистематическим и фрагментарным. Подтверждение квалификации было нерегулярным и часто формальным. На момент вылета рейса PLF-101 только бортинженер хорунжий Артур Зентек имел действующий допуск к полётам. У остальных членов экипажа, включая КВС, они были либо просроченными, либо несоответствующими. В частности, о КВС в польском Окончательном отчёте написано: 10 апреля 2010 г. пилот не имел действующих допусков к выполнению полетов в качестве командира самолетов Tу-154M и Як-40. [1 c. 23]. Метеоминимум командира просрочен, а запись в его лётной книжке о подтверждении фальшивая [2 c. 28]. Записано, что подтвержден минимум на посадку 60х800, хотя реально условия посадки в тот день в Брюсселе были 900х10 000.

4. В полку существовала практика выполнения членами экипажей полётов на разных типах самолётов, на разных должностях. Например, уже будучи введён на должность КВС Ту-154, капитан Протасюк продолжал периодически летать на нём вторым пилотом, штурман менее чем за сутки до трагедии прилетел вторым пилотом на Як-40 и не получил после этого достаточного времени на отдых.

5. Подготовка полёта с российской стороны, официально началась с получением 23.03.2010 МИД России от польской стороны специального письма - кларисы. В нём была просьба о предоставлении NOTAM – актуальной информации по аэродрому. Она была передана по дипломатическим каналам, но до экипажа не доведена. В этом же письме была просьба о предоставлении (канцелярит, не тавтология) штурмана (лидировщика), но позже её аннулировали другим письмом. В официальных и неофициальных переговорах по этому и предыдущему рейсу с премьер-министром Туском польской стороне многократно предлагалось выбрать другие аэродромы, так как аэродром старый и оборудован только устаревшими простыми радиомаяками и посадочным локатором, инструментальной системы посадки ILS не имел, полёты на него совершались только 1-2 раза в год.

6. Экипаж был сформирован приказом командира полка 4.01.2010. На момент вылета рейса PLF-101 только бортинженер, хорунжий Артур Зентек, имел действующий допуск к полётам. У остальных членов экипажа, включая КВС, они были либо просроченными, либо несоответствующими. В частности, в польском Окончательном отчёте написано:

• Про КВС: пилот не имел действующих допусков к выполнению полетов в качестве командира самолетов Tу-154M и Як-40 [1 c. 23].

• Про 2П: пилот не имел действующих допусков к выполнению полетов в качестве второго пилота самолета Tу-154M. [1 c. 25].

• Про штурмана: пилот не имел допуска, согласно RL-2006 (регламент полётов) § 13 абз. 6, к выполнению полетов в качестве штурмана на самолете Tу-154M [1 c. 26].

7. Экипаж был недостаточно опытным. КВС переучен из штурманов, штурман из пилотов, борттехник из наземного техсостава. Налёт у всех по российским представлениям слишком мал для такого ответственного полёта.

8. Запасными аэродромами были назначены Минск и Витебск, а/д Витебск в выходные не работал. Автокортежи от запасных аэродромов не были подготовлены.

9. В Катыни должен был состояться траурный митинг, было зарезервировано окно для прямого эфира с него. Тем не менее, вылет спланировали без запаса времени, вплотную и не заложили возможность сдвинуть окно вправо. Это лишило возможности переждать туман в воздухе. А он рассеялся через полчаса после катастрофы.

Фото читательницы Натальи, спасибо!

Вот такие бывают туманы в Смоленске. В тот день облачность и туман сомкнулись.

Такой был туман 10.04.2010

В тот год было много материалов с рассуждениями об искусственном происхождении тумана, применении для этого «кровавой гебнёй» жидкого гелия. Об этом ниже, в списке бредовых гипотез.

10. Самолёт был заправлен топливом с учётом обратного пути – дополнительно 11 тонн.

11. Перед вылетом командир не получил погоду – достаточное основание для отказа вылетать (прямого свидетельства неполучения погоды в отчётах нет, только в некоторых интервью, в польском отчёте утверждается, что погода была, но не на момент посадки). После доклада КВС Протасюка генералу Бласику у них состоялся разговор на повышенных тонах. То есть говорил, почти кричал, естественно, Бласик. Принародно, как видно по этому кадру. Это к вопросу о психологическом давлении, которое польская сторона решительно отрицает. Протасюк был настолько взвинчен этой сценой, что не смог выйти встречать президента Качиньского. Докладывал ему генерал Бласик. И это подтверждено свидетелями и записью с камеры видеонаблюдения аэродрома вылета.