Ребенок по бюджету: почему не стоит бояться рожать с ЭКО

По данным севастопольского отделения Фонда обязательного медицинского страхования, на прошлый 2018 год были запланированы 150 процедур ЭКО. Однако наши врачи план перевыполнили и уже к началу ноября выдали направления на 183 попытки. Беременность наступила в 28 случаях (20% от количества попыток).

Каждая процедура обошлась фонду в 101 701 рубль. При этом в 2019 году денег запланировали больше – 113 тысяч рублей на один случай (для сравнения в 2016 ЭКО стоило 133,3 тыс рублей, в 2017 – 95,6 тыс рублей).

По сравнению с украинскими бюджетными квотами – всего 5 случаев в год – это количество кажется колоссальным. Но врач-репродуктолог Марина Писанко уверяет: далеко не все желающие охвачены, и к концу декабря у медиков всегда есть очереди на квоты на следующий год.

- Марина Владимировна, о том, что ЭКО можно сделать по страховке, в Севастополе знают уже многие, но все же – кому положено направление?

- Если при Украине было всего 5 квот, и мы отправляли женщин исключительно с трубными патологиями, то сейчас перечень показаний для ЭКО очень обширный. Направляем всех, у кого стоит диагноз бесплодие и нет противопоказаний.

Что такое бесплодие? Если больше года при регулярной половой жизни и отсутствии контрацепции беременность не наступает, нужно обратиться к врачу. Мы вместе попытаемся выяснить, в чем причина. Бывает мужской фактор, женский - трубный, шеечный, иммунный. Невозможность зачать может быть связана с миомой матки, эндометриозом. Сначала мы пытаемся решить проблему консервативным путем, а ЭКО - это последняя стадия лечения.

Бывает, что видимых отклонений нет и анализы в норме. Тогда мы отправляем пару еще на год -пытаться зачать естественным путем. Не получилось через год – чего ждать?  Пусть идут на ЭКО. Но это – для женщин до 35 лет. Если пациентка старше, мы даем ей еще полгода на попытки, а потом начинаем процедуру подготовки.

- Эти сроки – очень короткие по сравнению с тем, что мне раньше приходилось слышать: мол, нужно пробовать два-три года или даже пять лет, а уже потом идти к врачу.

- Возраст деторождения у нас меняется. Я начинала работать в 1989 году, когда большинство женщин рожали первого ребенка в возрасте 18-24 года, сейчас о первенце задумываются ближе к 30 или даже 35 годам.

Возраст накладывает свой отпечаток – начинаются проявляться генетические проблемы. Организм может быть достаточно здоровым, чтобы выносить ребенка, но самого генетического материала у женщины нет – фолликулы зреют, а яйцеклетка в них отсутствует.

Поэтому задача врача – как можно раньше выявить пациентов с бесплодием. Чтобы они не сидели и не ждали чуда 10 лет, а пришли и начали решать проблему. Если мы видим, что пара может зачать естественным путем, мы помогаем консервативно. Если надежда только на ЭКО – делаем ЭКО.

- Что насчет результативности?

- В мире считается, что в 30% случаев беременность в результате ЭКО – это хороший результат. С учетом применения современных криопротоколов, когда часть самых качественных, жизнеспособных эмбрионов после оплодотворения замораживается и используется для последующих попыток, шансы возрастают до 50%. Однако не все беременности вынашиваются. Около 10% могут прерваться.

Центр работает по программе ЭКО за счет ОМС с 2014 года. Наша личная статистика за 2015-2017 год – 27% попыток заканчиваются беременностью.

- Повторять ЭКО можно?

- Количество попыток не ограничивается, но делать ЭКО можно не больше двух раз в год, потому что гормональная стимуляция может спровоцировать не только рост яйцеклеток, но и развитие дремлющей в организме онкологии.

Если женщина прошла три процедуры ЭКО со стимуляцией и не получила результат, надо поставить вопрос – почему? Нужно дообследоваться, возможно, прибегнуть к использованию донорских клеток – мужских или женских. Каждый случай мы рассматриваем индивидуально.

У меня была пациентка, у которой было 10 попыток ЭКО. И на десятый раз получилась беременность, которая прервалась в 28 недель. Что-то было явно не так, надо было глубоко разбираться, но женщина упорно ходила и делала процедуру снова и снова, подвергая себя и свой организм стрессу. Поэтому после третьей попытки надо обязательно остановиться и подумать, в чем причина неудач.

- В чем роль Центра? Ведь вы сами ЭКО не делаете, а лишь направляете женщин в сторонние клиники.

- Наша задача – обследовать пациентов перед процедурой. Обследование это достаточно глубокое, но, в общем, разумное. Исключаются инфекции, гормональные и соматические проблемы. Есть перечень противопоказаний к вынашиванию беременности. Если мы их выявляем, мы не будем посылать пациентку на ЭКО, ведь беременность может нести угрозу жизни или здоровью женщины. Мужчин тоже обследуют на инфекции, берут спермограмму.

После направляем пару на ЭКО. Если результат отрицательный – работаем над проблемой дальше. Если положительный – наблюдаем в Центре до 8 недель и передаем в женскую консультацию.

- Что входит в стоимость процедуры по ОМС?

- Попытка стоит около 110 тыс рублей, куда входит стимуляция овуляции, забор яйцеклеток, ЭКО или ИКСИ-оплодотворение и перенос эмбриона в матку. Если у пациентки остаются жизнеспособные эмбрионы – подсаживают обычно не больше двух, а в молодом возрасте вообще рекомендуют подсаживать один эмбрион - остальные проходят процедуру криконсервации и могут быть использованы в следующий раз. Консервацию оплачивает ОМС, хранение – сами пациенты.

Позже пациентка может получить направление отдельно на пятый этап ЭКО – процедуру переноса консервированных эмбрионов. В случае такой подсадки вероятность благоприятного исхода возрастает до 50%.

Если своих яйцеклеток у женщины мало или они не очень хорошего качества, можно использовать донорские ооциты, чтобы повысить процент положительного исхода.  Сами донорские клетки по ОМС не оплачиваются, их пациенты докупают за свой счет и могут добавлять к своим при оплодотворении.

Бывают и чисто донорские программы, когда у пациентки своих яйцеклеток нет. Такое ЭКО по ОМС не оплачивается. Ведь в пакет входят все процедуры – стимуляция, изъятие. А в случае донорства этих этапов нет. Основные расходы в процедуре – именно на стимуляцию: гормональные препараты очень дорогие.

- Если используются одновременно донорские и собственные клетки, как выбирают, какие подсаживать?

- Специалисты выберут по качеству эмбрионов. Есть дополнительные исследования по выявлению генетических проблем эмбриона, их проводят только на материке, у нас в крымских клиниках не делают. Но первичные обследования эмбриона на жизнеспособность проводятся обязательно. И на криоконсервацию отправляются только жизнеспособные эмбрионы.

- Какие распространенные тяжелые генетические отклонения, вроде трисомии, можно исключить?

- Прежде чем отправлять пациентку на ЭКО, мы делаем ей кариотипирование по показаниям. В каких случаях? Когда возраст пациента 40+, пациентки - 35+. Если у мужчины выраженная олиго-, астено- или зооспермия, а у женщины есть отягощенная наследственность по генетике.

Тогда мы обследуем пару и отправляем результаты генетику. Генетик дает заключение: можно ли решить проблему с помощью ЭКО или лучше прибегнуть к использованию донорского материала или усыновлению.

Нужно понимать, что в базовую программу ЭКО государство хочет вовлечь в первую очередь здоровых молодых женщин, у которых, к примеру, с трубами проблемы или есть эндометриоз.

А генетическая или иммунная несовместимость – это все же сложная казуистика, и не всегда ее можно побороть с помощью ЭКО.

- Вы говорите, вовлечь молодых… Каков средний возраст ваших пациенток?

- От 30 до 50 в основном. Бывают единичные случаи 26-28 лет. Но в основном приходят после 33 и до 45.

- Это первые дети? Или новые браки?

- Новые браки. Но бывают и первые дети. Были пациентки, у которых уже есть трое детей и трубы перевязаны давно. Но вдруг новый брак – естественно, поможет только ЭКО.

- Дремучие пары бывают? Которые просто не понимают, что у них бесплодие и ждут чуда 5-10 лет, не обращаясь к врачу.

- Сейчас большинство знающие, много читают, разбираются. Но есть и такие, с кем приходится подолгу беседовать, что-то растолковывать. Приходят и через 3, и через 5, и через 10 лет ожидания. Одна пара 17 лет пыталась зачать. 

Для нас это сложные случаи.

Есть пациентки, у которых вроде хороший репродуктивный резерв, овуляции есть, но фолликулы пустые – генетически яйцеклеток уже нет. С категорией 38+ тяжелее всего.

 Часто говорим: «Нужны донорские клетки», а пациенты воспринимают эту информацию в штыки. Приходится подключать психолога – разговаривать, убеждать.

- Откуда берутся донорские клетки?

- Есть банки – и в Симферополе, и во многих городах на материке. Женщин и мужчин выбирают по фенотипу, чтобы внешне были похожи на родителей.

Да, есть психологический барьер – «это не мое». Но сколько я видела этих детей, они все похожи на маму и папу. Любимые дети подражают любимым родителям – и сходство на лицо.

- И усыновление дает хорошие результаты: счастливые дети, счастливые родители.

- А суррогатное материнство?

Насколько я знаю, суррогатное материнство юридически в России не урегулировано. И я пока не вижу в нем выхода.

- Как относится к вам церковь? И вообще, у вас много хейтеров?

- Проводя процедуры ЭКО, мы не пересекаемся со священнослужителями. Раньше, при Украине, мы с ними работали, в основном над снижением количества абортов. Сейчас точек соприкосновения у нас нет.

Количество абортов, насколько мне известно, по сравнению с девяностыми постоянно снижается. Этот спад начался в начале двухтысячных, с того момента, как мы стали обучать детей заботе о репродуктивном здоровье: контрацепции, планированию семьи, защите от инфекционных заболеваний.

- Сейчас половое воспитание у нас запрещено?

- Не запрещено, у нас есть детские и подростковые гинекологи – они ведут просветительскую деятельность.

- Я помню, что в наше время приходили в школу и показывали фильмы, из которых мы многое почерпнули. Потому что, например, в моей семье многие темы были табуированы.

- Смотря какие фильмы. Я помню, что детям показывали фильм о том, как делается аборт – это чересчур. У меня студенты медучилища в обморок падали. Сейчас без согласия родителей никто такое показывать не будет - и не надо. А вот фильм о стадиях развития ребенка и этапах беременности – почему нет? 

Готовить детей к взрослой жизни нужно еще с детского сада: обучать основам гигиены, физиологии. Чтобы они смолоду берегли свое здоровье.

- Но родители относятся к этому неадекватно. У нас городской родительский комитет в прошлом году обвинил в извращениях гинекологов, осматривающих шестилетних детей.

- Наоборот, я считаю, что детей обязательно нужно обследовать. Мать может чего-то не понимать. Может даже замечать симптомы, но просто не иметь времени сводить девочку к врачу. Врач может увидеть такую патологию развития половых органов, которую родители не в состоянии распознать, которую пропустили в роддоме. Нужно помнить, что ни один врач намеренно не хочет нанести вред ребенку.

- Встречаются ли те, кто не приемлет ЭКО?

- К нам приходят те, кто к этому готов. Хотя я слышала, что некоторые конфессии религиозные ЭКО отрицают. Но на мой взгляд, если жизнью это допущено, надо использовать возможность. Мы же не наносим ущерб обществу, а наоборот, приносим людям радость рождения детей. Люди приходят к нам уже с любовью к детям, с желанием, они обдумывают этот шаг.

- Для женщин бесплодие – это трагедия. А как относятся к этому мужчины? Часто ли вы встречаетесь с отрицанием, нежеланием лечиться.

- Нет. Сейчас мужчины охотнее идут к врачам. Посмотрите, какие очереди по утрам у нашего уролога-андролога. Раньше было сложнее, в 90-е мужчину нужно было уговаривать. Нынешние мужчины более грамотные, и главное, они тоже хотят продлевать свой род.

Бывают и психологические проблемы: в семье такая атмосфера, что мужчина готов бежать от врача. И зачастую такие мужчины вдруг заводят себе вторые семьи, где быстро наступает беременность. То же касается и женщин: они находят себе нового партнера и почти сразу рожают.

В моей практике было несколько случаев, когда у обоих партнеров по обследованиям есть не критичные, но проблемы. Пара расходится, и у них быстро появляются дети в новых семьях.

Иногда мы даже видим, что семья на фоне бесплодия разваливается. И тогда беседуем с ними, успокаиваем, говорим, что жизнь не заканчивается. Зачем клеить разбитый горшок, мучать друг друга, если не получается? Судьба обязательно даст еще шанс. Другое дело, это болезненный процесс, многие мужчины предпочитают держать такие чувства в себе. Женщины более эмоционально раскованы, им проще выплеснуть, а для мужчины это кризис.

- У женщин тоже бывает, что именно психологические проблемы мешают зачатию.

- Бывает. Иногда обследуешь людей: она здорова, он тоже – в чем проблема? Оказывается, это те самые 80% психогенного фактора. Она все время думает о беременности, меряет температуру, ходит на УЗИ и смотрит, когда у нее овуляция. Мозг все время занят этим, а на яичники нормальные импульсы не идут, созревания яйцеклеток не происходит. Таких пациентов мы часто берем на ЭКО, и пока женщина готовится, настроившись на то, что ей надо еще обследоваться, наступает естественная беременность.

Объяснения психолога не всегда помогают – не может человек по щелчку переключиться. Тогда помогает вот такая вот «игра в ЭКО».

Бывает и так, что мы снимаем пациентку с учета, а потом встречаем ее беременную или с ребенком. Просто перестала думать о том, что ей надо беременеть.

- Снимаете с учета потому, что помощь не помогла?

- Да, женщина разочаровалась, решила, что больше не будет посещать репродуктолога.

 - Как люди попадают к вам в Центр?

- Женщина решает, что ей надо разобраться, почему не наступает беременность, и обращается в женскую консультацию или напрямую к нам, в Центр охраны здоровья семьи и репродукции. Правда, мы принимаем по направлению женской консультации или платно.

Пациенты проходят обследования и выясняют, какое лечение необходимо именно этой паре.

- Подготовкой к ЭКО занимаетесь вы?

- И женские консультации. Две трети севастопольских пациентов готовим мы, треть – ЖК.

- Направление на ЭКО выдает Центр?

- Специальная комиссия при департаменте. Мы готовим пациентку, потом она проходит нашу врачебную комиссию и направляется на комиссию департамента здравоохранения. Там выдают окончательное заключение: направить или дообследовать, подлечить. Решение о повторных подсадках после криоконсервации тоже принимает комиссия департамента. 

- Кто выбирает клинику, которая будет делать ЭКО?

- Пациентка сама выбирает центр. В России множество центров занимается ЭКО по ОМС. В одном только Симферополе мы работаем с 3 центрами, но есть еще Краснодар, Ростов-на- Дону, пациентки летают в Москву и Санкт-Петербург.

- Я прочитала в соцсетях, что необходимые анализы в вашем Центре больше не делают – проблемы с финансированием. Что теперь нужно обращаться в поликлинику по месту жительства или женскую консультацию. Это правда?

- К сожалению, пациентки действительно потеряли возможность качественно готовиться к ЭКО под присмотром репродуктологов. В прошлые годы у нас был бюджет на лабораторные исследования, но с 2018 года такой статьи больше нет.

В ОМС наши обследования не входят, поэтому пациенткам приходится либо сдавать анализы за свой счет, либо переходить в женские консультации. Качество подготовки к ЭКО сразу упало, это видно.

- Почему?

- Приходя в женскую консультацию, пациентка обращается к врачу, который настроен, прежде всего, на вынашивание беременности. Подготовка к ЭКО – не их профиль, докторам просто некогда.

Многие идут в частные клиники, чтобы быстрее пройти обследования – и получают разрозненные результаты. С комиссии департамента таких пациенток приходится отправлять на дообследование, на долечивание.

А врачи Центра заточены именно на репродуктологию, они постоянно учатся, проходят курсы в ведущих клиниках. Они знают, как получить положительный результат при минимальных затратах.

Надеемся, что центру вернут бюджетное финансирование, чтобы обследованиями занимались наши же врачи. Мы видим, как тяжело людям делать анализы за свой счет, особенно когда что-то не получается – показатели не в норме, нужно пересдать. В среднем пакет анализов при подготовке к ЭКО стоит до 10 тысяч рублей. Для многих это большие деньги.

- Цена вопроса 10 тысяч рублей? Но по сравнению с ценами на ЭКО в коммерческих клиниках, это не так много.

- Это только базовые обследования - с учетом того, что заключение будет делать терапевт по ОМС. А если женщина сдаст, к примеру, анализ на тромбофилию или HLA, это будет стоить гораздо больше. 

У меня на днях была пациентка, которую мы направили на консультацию к эндокринологу, чтобы определить, есть у нее патология щитовидной железы или нет. У нее на руках были результаты УЗИ и анализов на гормоны – в принципе этого объема достаточно. Но специалист посчитал, что этого мало, назначил ей целый список дополнительных анализов. В принципе, они могут нам понадобиться, если мы будем готовить ее к ЭКО, но к тому времени результаты будут просрочены. Девушка визуально не выглядит как страдающая гормональной патологией. Я считаю такие траты излишними, но комментировать назначения частного врача не могу.

Анализы еще приходится пересдавать. Если что-то в показателях врача не устраивает, придется пройти обследование еще и еще раз. За это время другие обследования будут уже просрочены. Или цены на анализ вырастут: сегодня 200 рублей, завтра уже 250.

- Но это же еще эмоционально выматывает. Не представляю, как это все выдержать… Особенно, когда осознаешь, что другим для того, чтобы зачать, достаточно выключить вечером в спальне свет.

- Да, выматывает. Нужно встать утром, сдать анализы в покое. А женщина нервничает, волнуется – все это влияет и на результаты, и на само наступление беременности.

- Это же 7 кругов ада, особенно, если, пытаясь сэкономить, ты сдаешь анализы в государственной поликлинике.

Вот мы и не хотим, чтобы пациентки нервничали. У нас в Центре всегда спокойная атмосфера. Проводить весь цикл подготовки здесь было бы идеальной ситуацией.

- Количество людей, которые делают ЭКО по программе ОМС, увеличилось?

- Конечно. Это ведь очень дорого было: при Украине – около 2,5-3 тысяч долларов минимум за одну попытку. Такие деньги были не у всех - заработки в Севастополе и сейчас небольшие.

- Есть те, кто лечился еще при Украине, а сейчас пришел на ЭКО по ОМС?

- Да, есть такие, которые лечились у нас, но ЭКО не могли себе позволить. Тогда они отчаялись, а сейчас – снова пришли.

Есть и те, что делали ЭКО при Украине платно, не добились результата, потратил все накопления. А сейчас пришли повторить процедуру.

- В голове не укладывается: к вам приходят женщины с перевязанными трубами… Получается, она приняла решение больше не рожать, перевязала трубы, а потом за счет бюджета делает ЭКО. На фоне общего снижения финансирования здравоохранения и закрытия медучреждения это выглядит… я даже не могу описать свои чувства.

Да, и мы их принимаем, помогаем. Государство держит курс на повышение рождаемости и финансирует репродуктологию.

- Но вы же сами говорите, Центру не выделяют средства на обследования. Нужно бегать, тратить время, средства, чтобы подготовиться к ЭКО. Беременность и роды – это же далеко не все. Нужно еще вырастить, воспитать, лечить в конце концов. А как лечить, если к врачу по несколько недель невозможно попасть? Рожать детей страшно.

Не страшно. Я вот смотрю на своих пациентов: дети их так радуют. Это счастье. Главное, чтобы все были здоровы.