Почему нищают медицинские учреждения Севастополя

Кредиторская задолженность медицинских учреждений Севастополя растет, как снежный ком. На фоне довольно оптимистичных (хотя в большинстве случаев и скептически воспринимаемых нашими читателями) новостей о росте зарплат медиков, оснащении больниц и снятии ковидных ограничений эта информация стала фактически громом среди ясного неба, хотя люди сведущие, как выяснилось, знают о ней давно.  Сколько их 28 июня вопрос о росте кредиторки медорганизаций был задан Губернатору Севастополя во время его отчета перед Заксобранием. Председатель бюджетной комиссии Вячеслав Аксенов назвал проблему системной и попросил главу города рассказать о намечаемых путях выхода из непростой ситуации. Михаил Развозжаев наличия проблемы отрицать не стал, а главной причиной назвал существенное увеличение зарплат и других выплат, в том числе установленных по решению правительства города в связи с пандемией. В прошлом году, напомнил он, дополнительное финансирование Севастополю выделил на эти цели Минфин РФ. В этом, по его словам, надежда на получение дополнительного финансирования из фонда ОМС тоже есть. В частности, этот вопрос обсуждался и во время Дней Севастополя в Совете Федерации Федерального Собрания Российской Федерации. Однако далеко не все, как выяснил ForPost, объясняется пандемией. Хотя проблему она действительно резко обострила. Наиболее полная информация о финансовом состоянии городских учреждений здравоохранения содержится в заключении Контрольно-счетной палаты города Севастополя по итогам внешней проверки отчета об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя за 2021 год. Согласно этому документу, в 2021 году расходы бюджета ТФОМС составили 6 миллиардов 954 миллиона 564 тысяч рублей – это на 1 миллиард 301 тысячу 572 тысячи больше, чем в 2020-м. Бюджет исполнен с профицитом в размере 191 миллиона 388 тысяч. При этом сумма кредиторской задолженности всех медицинских организаций, финансируемых из средств фонда, за год выросла на 80%, или на 310 999 тысяч, и составила 699 миллионов 670 тысяч рублей. Из них задолженность по расчетам с поставщиками товаров и услуг (приросла на 280 395 тысяч, что почти в два раза больше, чем годом ранее) составляет 580 миллионов 786 тысяч рублей.  Чем объясняется этот дикий диссонанс и почему расходы фонда ОМС растут, а медучреждения нищают, рядовому человеку понять сложно. За объяснениями мы обратились к руководителю Контрольно-счетной палаты города Севастополя Юлии Кокаревой. Сложившая ситуация ее по-настоящему тревожит. И не просто тревожит – Юлия Владимировна одна из тех, кто пытается добиться ее изменения. Но сначала - о причинах. Председатель КСП Севастополя Юлия Кокарева Основной источник финансирования доходной части бюджета территориального фонда ОМС - субвенция из федерального фонда ОМС. И хотя сказать, что вся медицинская помощь населению финансируется за счет средств фонда ОМС, нельзя (так, например, в Севастополе региональный бюджет обеспечивает работу противотуберкулезного и психоневрологического диспансеров), львиная доля средств на здравоохранение все-таки поступает через него. Объем субвенций, которые получают регионы, рассчитывается с учетом численности застрахованного населения. Их число умножается на подушевой норматив и коэффициент дифференциации, рассчитываемый на основании федеральной методики. На 2022 год на каждого из нас государство предусмотрело чуть более 14 тысяч рублей. И тут кроется первая и самая очевидная, хотя не единственная и не главная, причина наших бед. О том, что в Севастополе значительная часть жителей имеет полисы других регионов или не имеет их вовсе, говорилось многократно и на всех уровнях. Периодически предпринимаются даже некие усилия власти в этом направлении. Но все они остаются малоэффективными, поскольку способа принудить человека сменить полис Москвы или Новосибирска на полис Севастополя нет. А лечить его в Севастополе обязаны. И, как показывает анализ ковидной ситуации, люди с «чужими» полисами в севастопольских медучреждениях действительно лечатся. Кроме этого, говорит Юлия Кокарева, количество застрахованных, на основании которого проводится расчет средств на следующий год, по нашему законодательству берется по состоянию на начало года предыдущего. То есть субвенцию на 2022 год нам дали с учетом численности застрахованных на 1 января 2021 года, это по факту - конец и итоги 2020-го. Как растет население Севастополя, известно. И для нашего города такая система расчета - еще один удар по карману. По оценкам экспертов, на 2022 год город потерял таким образом порядка 170 миллионов рублей. Здоровье не по карману? Причина вторая - тарифы на оказание медпомощи. Их размеры и порядок расчета устанавливаются в соответствии с нормативами, предусмотренными на федеральном уровне. Некая свобода движения, пусть и небольшая, у региона есть. И некоторые субъекты федерации ею пользуются, добавляя к средствам из федерального фонда ОМС немного своих. Но Севастополь этого не делает, хотя основания для этого есть, и более чем веские. Причиной называется дотационность регионального бюджета: зарабатывает город мало, а потребностей у него много. Но по поводу насущности некоторых финансируемых потребностей, добавим от себя, можно серьезно поспорить. Однако вернемся к тарифам. Амбулаторная помощь сейчас оплачивается по подушевому нормативу, пребывание в стационаре - по установленному тарифу для каждой клинико-статистической либо клинико-профильной группы заболеваний.  То есть для ряда операций и пребывания пациента в больнице одна цена, для лечения онкобольных - вторая, для замены хрусталика - третья. «В тариф на оплату медицинской помощи, включающий в расчет базовую ставку, входят многие составляющие, в том числе – стоимость лекарств, расходных материалов, питания. Их цена, как известно, существенно выросла. Но на действующих тарифах это либо никак не отразилось, либо отразилось очень незначительно», - говорит Юлия Кокарева. Базовые ставки для оплаты медицинской содержатся в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой ежегодно на федеральном уровне. И в некоторых случаях она рассчитана относительно справедливо. Но, скажем так, не всегда. Давно назревающую проблему, подчеркивает Юлия Кокарева, резко обострил ковид: расти, как снежный ком, кредиторка начала еще и потому, что медикам достаточно прилично подняли зарплаты:  «В данном случае в тарифе за оказанную медицинскую помощь учитываются расходы на зарплату, стоимость лекарств, питания, коммунальных услуг, расходных материалов и так далее. Раньше доля расходов на оплату труда в структуре тарифа и стоимости медицинской помощи была ниже, но в настоящее время за счет повышения заработных платы она значительно выросла. При этом стоимость лекарств и расходных материалов, особенно импортных, за последнее время тоже существенно увеличилась. Отсюда и более быстрые темпы роста кредиторской задолженности. Самый высокий размер кредиторской задолженности в Севастополе сложился в лечебных учреждениях, в которых оказывается медицинская помощь в условиях стационара».  Увеличить стоимость тарифов за счет средств региона, опять-таки, можно. Но этого Севастополь тоже не делает. При сложившейся ситуации о качестве и доступности медпомощи говорить сложно. А ведь право на нее прописано в Конституции страны! И еще один интересный момент. Несколько повысить стоимость одного законченного случая лечения, как уже было сказано, регион может за счет повышения базовой ставки. Но в формуле, по которой рассчитывается эта стоимость, присутствует еще один «ингредиент» -  коэффициент дифференциации, который устанавливается для каждого региона. При этом вроде бы учитывается его специфика, включая стоимость лекарств, уровень зарплат и пр. Для Севастополя он равен единице, для Санкт-Петербурга - 1,2, для Москвы - 1,7. Это, считает Юлия Кокарева, несправедливо. В том числе и потому, что учесть стоило хотя бы стоимость межтерриториальных расчетов: объем средств, которые мы отдаем другим регионам за пролеченных там севастопольских пациентов, почти в три раза больше, чем то, что поступает нам за пролеченных иногородних граждан. Несправедливый коэффициент Вопрос о необходимости пересмотреть несправедливые коэффициенты дифференциации тоже уже обсуждался. В частности, об этом уведомила Правительство страны Счетная палата РФ.  Но, говорят, есть те, кто категорически с этим не согласен. Например, Москва, в которую стекаются на лечение жители практически всех регионов. И кто в конце концов сумеет убедить правительство в своей правоте, пока сказать трудно. Один из доводов, к которым прибегает федерация, - это работа с застрахованными. В городе живет, по официальным данным, 548 человек - мы можем считать, что их больше, но официально цифра такая. А застрахованных в городе 462 тысяч - как было сказано выше, из-за этого город не дополучил около 170 млн. Даже половина этой суммы, подчеркивает глава КСП Севастополя, покрыла бы львиную долю годовой потребности сосудистого центра на чрескожные коронарные вмешательства (ЧВК), включая стентирование, а также на иную плановую медицинскую помощь. Вести эту работу, конечно, нужно, хотя реальных способов воздействия на незастрахованных нет. Однако сегодняшний масштаб проблемы таков, что даже вручение севастопольских полисов всем без исключения жителям города проблему все равно не решит. Только Горбольнице № 1 нужно около 660 миллионов, и без повышения тарифов на оплату медицинской помощи либо увеличения плановых объемов по ряду медицинских профилей (за счет средств бюджета города либо федеральной поддержки), еще раз подчеркивает глава КСП, любые финансовые средства уйдут преимущественно на зарплату. Устранить обозначенные пробелы в законодательстве, уверена Юлия Кокарева, необходимо. Да, возможно, сейчас нам поможет федеральный бюджет (а острейшая проблема с кредиторкой, напомним, обсуждалась во время Дней Севастополя в Совете Федерации, и наша делегация вроде бы нашла в этом вопросе понимание). Выделение субсидии было бы логично - в конце концов, кредиторка накопилась из-за правил игры, установленных не Севастополем, а федерацией. Но это поможет избавиться только от уже накопленных долгов: в следующем году, если все пойдет по старым правилам, они нарастут вновь. Один из реальных вариантов выхода из сложившейся ситуации - убедить федерацию изменить правила. Но насколько это реально, вопрос пока открытый, хотя поднимают его многие регионы. Есть и направленные в Правительство рекомендации Счетной палаты РФ. Но пока они так и остаются рекомендациями. Между тем работа над проектом трехлетнего бюджета страны на 2023-2025 годы уже началась. Другой вариант - направить из регионального бюджета в бюджет территориального фонда ОМС целевой трансферт на повышение тарифов и (или) увеличение объемов ряда медицинской помощи. «Проблема, о которой мы говорим, - не проблема наших больниц, города и севастопольского фонда ОМС - это объективная проблема, связанная с правовыми лакунами в сложившейся системе расчетов. И без выделения финансирования на изменение тарифов и увеличение объемов медицинской помощи мы не сможем выйти из этой ситуации», - подчеркивает Юлия Кокарева. Единое мнение 7 июля все перечисленные выше проблемы активно обсуждались на заседании Заксобрания, где с отчетом о работе в 2021 году выступили и председатель КСП, и руководитель территориального фонда ОМС Татьяна Гроздова. Отвечая на вопрос Михаила Чалого, Юлия Кокарева назвала наиболее проблемной сферой именно здравоохранение, а главной причиной – его недофинансирование. «Результат мы все видим: это неоказание плановой медицинской помощи, огромные территориальные расчеты. А обусловлено это и правовыми лакунами на уровне федерального законодательства, и коэффициентом дифференциации, о котором вы все знаете, и миграционными процессами. В любом случае отсутствует надлежащий источник доходов территориального фонда. А здоровье граждан – это самые насущные ожидания граждан от государства. И повышение качества и доступности медпомощи – наша с вами задача», - сказала она. Еще раз здравоохранение было упомянуто при ответе главы КСП на вопрос о способах тратить бюджетные деньги более эффективно. «Мы регулярно и системно обращаем внимание на остатки денежных средств (на счетах главных распорядителей бюджетных средств – ред.). Это достаточно серьёзные объёмы — если мне не изменяет память, более 100 миллионов рублей. Так давайте направлять эти средства на здравоохранение, в том числе в наш территориальный фонд, а не давать их из года в год тем, кто не умеет их тратить», — подчеркнула Юлия Кокарева. Татьяна Гроздова, выступившая перед Заксобранием с отчетом о работе территориального фонда ОМС, полностью согласилась со сделанными по результатам проверки выводами КСП и тоже остановилась на ключевых проблемах и путях их решения. В том числе, отвечая на вопрос председателя бюджетной комиссии Вячеслава Аксенова, отметила важность повышения коэффициента дифференциации. По ее словам, расчеты специалистов показывают, что он должен составлять не 1, как сейчас, а 1,2 – 1,3. «Ситуация очень серьезная, и я, как директор фонда, считаю, что мы должны найти деньги и погасить всю просроченную кредиторскую задолженность», - сказала директор территориального фонда ОМС. На необходимости принять серьезные меры в связи с ростом кредиторки настаивали и депутаты. «Это означает, что наши больницы несвоевременно рассчитываются за лекарства, питание для больных, за ремонт и обслуживание техники. А в результате создается ситуация, когда подрядные организации отказываются заключать договора. И наше дорогостоящее оборудование простаивает без обслуживания и ремонта», - обрисовал лишь часть последствий глава бюджетной комиссии Вячеслав Аксенов. Екатерина Бубнова обратила внимание на перевес экстренной медицинской помощи над плановой. И это тоже объясняется недостатком средств: если человека привезли с инсультом или инфарктом, операцию ему сделают. Но деньги, которые на это необходимы, затем будут перераспределены специальной комиссией департамента здравоохранения -  в частности, с плановой помощи больным. Глава комитета Заксобрания по здравоохранению и социальной политике Татьяна Щербакова напомнила, что депутаты уже направляли в правительство РФ обращение с просьбой изменить коэффициент дифференциации по примеру Москвы и Санкт-Петербурга, но получили отказ. «Я предлагаю вместе с исполнительной властью еще более настойчиво обратиться к федералам и ликвидировать эту несправедливость по отношению к Севастополю», - сказала она. И еще два предложения председателя профильного комитета Заксобрания. Первое касается необходимости отделить в бюджете города капитальные вложения в отрасль и расходы непосредственно на оказание медицинской помощи. «И тогда мы увидим, что этих средств, к сожалению, категорически недостаточно, - сказала Татьяна Щербакова. – Медицина нуждается в дофинансировании хотя бы процентов на 15-20. Иначе врачи будут получать зарплату, потому что это защищенная статья, но у нас не будет ни лекарств, ни питания, ни оборудования, которое встанет без гарантийного обслуживания». Второе предложение – при определении объемов медицинской помощи по различным профилям приглашать к обсуждению депутатов и представителей КСП. Будут ли услышаны голоса тех, кто указывает на причины неблагополучия, покажет время. Хотя его не так много – ведь речь идет о жизни и здоровье людей. И промедление может быть подобно смерти не в переносном, а самом что ни на есть прямом смысле слова. Ольга Смирнова