Denokan: замкнутый круг авиакатастроф
Предыстория
Однажды привитую любовь к использованию излишней автоматизации очень сложно искоренить. И это проблема не только российских авиакомпаний, эта проблема мирового масштаба. Четыре десятка лет назад индустрия затеяла крестовый поход против инцидентов и катастроф исправных самолетов, по причине так называемого "контролируемого полета в землю", CFIT. Разработали полезные системы (спасибо!), предупреждающие пилотов об опасном сближении с рельефом, научили экипажи разгружать себя, используя автопилот, который обучили очень точно лететь по маршруту, набирать высоту и снижаться по заданному переменному – по скорости и по высоте - профилю и даже выполнять автоматическую посадку, если позволяет оборудование аэродрома.
Проводились многочисленные семинары и выпускались методички, в которых недоверчивых пилотов убеждали, что "автопилот – это третий пилот", "используйте автопилот, чтобы снизить нагрузку", "выбирайте соответствующий уровень автоматизации" и т.д. и т.п. Все очень верно и правильно, но… Внезапно обнаружилось, что так летать не только безопаснее, но и куда соблазнительнее, чем "по старинке". И пилоты с радостью переложили большую часть своей работы на автоматику, используя автоматику на самых высоких уровнях куда чаще, чем было необходимо для безопасного выполнения полета, на радость боссам авиакомпаний и всей индустрии в целом. Количество инцидентов, связанных с CFIT, пошло на убыль…
Счастье было недолгим. В начале двухтысячных годов внезапно появился новый тренд – количество событий, связанных с потерей управления самолетом – LOC, – стало расти и вышло на первый план, обогнав CFIT!
Автоматика – вещь без каких-либо сомнений замечательная. Она действительно разгружает пилота... когда все идет хорошо. А так идет в 99.99 процентах случаев. Внес данные в бортовой компьютер о маршруте, взлетел, набрал метров триста, нажал несколько кнопок, и – вуаля! – самолет летит, а ты лениво попиваешь кофе. Иногда отвечаешь на вызовы диспетчера и вносишь коррективы в маршрут, нажимая несколько кнопок. На посадке, так уж и быть, можно и "порулить". Немного – метров с трехсот, когда лайнер уже на прямой и когда его не надо особо триммировать, стабилизировать.
Что вообще творится?
Пилоты стали зависимы от автоматики. Эта зависимость поддерживалась как ими самими ("А чего нам напрягаться? За "геройство" нам не доплачивают, а за отклонения имеют"), так и их начальниками, которым не давала нормально спать статистика в борьбе с отклонениями. Тех тоже понять можно – над ними есть авиационные власти и прокуратура, которые не хотят видеть отклонения в летной работе.
Такая "идиллия" может длиться долго, да и продолжалось долго… каждый раз... до следующего инцидента или катастрофы, в которой как всегда, внезапно и неожиданно, выяснялось, что автоматика - надо же?! - может дать сбой. По разным причинам – техническим, погодным, человеческим. Неважно! Важно то, что автоматика переставала работать правильно, или вообще не работала, а пилоты оказывались не готовы продемонстрировать надежные навыки управления самолет без нее в сложившихся обстоятельствах.
Катастрофа А320 в Сочи в 2006-м году. Катастрофа А330 Эйр Франс, спикировавшего в Атлантический океан. Катастрофы Боингов 737 в России – Пермь, Казань, Ростов. Катастрофа Боинг 777 в Сан-Франциско… Катастрофа Ан-148 в Подмосковье… Да собственно говоря, все авиационные катастрофы нашего времени так или иначе связаны с тем, что пилоты не смогли распознать ситуацию, в которой автоматика вела себя неправильно или не было возможности ее использовать!
Много перьев сломано в обсуждении недавних катастроф Боингов 737MAX, в которой вспомогательная система MCAS* по команде неисправного датчика угла атаки бездумно перекладывала стабилизатор, загоняя лайнер в пикирование.
*MCAS – maneuvering characteristics augmentation system. По факту, это даже не система, а кусок программного кода, который управляет стабилизатором, обеспечивая заданные характеристики поведения самолета в опасном для полета диапазоне углов атаки, в которые в нормальном полете пилоты как правило и не попадают вовсе…
Конструкторы посчитали, что в такой ситуации экипаж справится, используя имеющиеся процедуры… И ни слова не написали об этой системе в документах нового самолета. Ага, щас! Первый экипаж, индонезийский, еще поборолся, шесть минут гоняя стабилизатор наперегонки с MCAS, но так и не распознав, что происходит с самолетом… А второй, в Эфиопии, даже имея бюллетень с описанием действий, которые следует предпринять (довольно простых, замечу – глядя на ситуацию с дивана), в принципе ничего не делал, кроме как тянул штурвал на себя, позволив MCAS увести стабилизатор полностью на пикирование… И увести в него самолет.
На днях случилось страшное – после вылета из Шереметьево Суперджет поразило молнией. Не будем гадать о том, как так получилось. Важно то, что в итоге случилась катастрофа – в огне, уже на земле, погибли 41 человек! Оставим на совести (хотя откуда совесть у СМИ?) первоначальные ура-новости о героизме экипажа, "мастерски посадившего горящий самолет" и "спасшего всех пассажиров".
Что произошло? Неужели молния способна убить современный пассажирский лайнер?
Нет, сама молния для этого должна очень сильно постараться – самолеты конструируют так, что разряд небесного электричества не причиняет катастрофического вреда. Да, он может вывести из строя радио, навигацию, электронику, но самолет должен оставаться пилотируемым. Так произошло и в этом случае – самолет был управляемым, но система управления перешла на более низкий уровень – так называемый Direct Mode, режим "прямого управления". В этом режиме автопилот больше не работает, то есть, самолетом до конца полета управляет пилот, боковой ручкой управления (она называется "сайдстик"), как он это всегда делает на Суперджете, если пилотирует "вручную". Однако, само пилотирование отличается от привычного, к которому пилот привык за недолгие минуты ручного управления. И как говорят пилоты, лучше меня знакомые с этим самолетом, отличается значительно.
Предполагается, что пилоты должны проходить регулярные тренировки по пилотированию в таком режиме. На тренажере, конечно же – ведь на реальном самолете, в полете с пассажирами, этот режим, по сути являющийся аварийным, использовать нельзя. А вот теперь начинается интересное: то тут, то там я слышу и читаю заявления, что де многие пилоты не проходили подобных тренировок! А даже если и проходили, то редкие – раз в полгода – тренажерные подготовки вряд ли позволили приобрести необходимые моторные навыки.
Мне с дивана неизвестно, как на самом деле было. Однако, , если в авиакомпании документально – в Руководстве по производству полетов – поощряется использование максимального уровня автоматизации на всех этапах полета, а пилоты-инструкторы выпускают труды подобные недавно появившейся методичке "Поддержание навыков ручного пилотирования ВС А320 при включенном автопилоте" (автор Александр Мирошниченко, пилот-инструктор), можно предположить, что даже в обычных полетах пилоты не очень-то и мотивированы заморачиваться отработкой собственных навыков. Куда как проще использовать максимальные уровни автоматизации. Следуя Руководству.
Замечательно то, что автор сие творение даже продает:
Документы Суперджета не рекомендуют затягивать с посадкой в случае, когда самолет управляется в этом режиме. Пилоты и не затягивали – уже через двадцать пять минут самолет долетел до полосы. Подчеркну – долетел, управляемый пилотом вручную в непривычном для него режиме управления. А вот дальше случилась беда – при посадке самолет "скозлил" – то есть, стукнулся о полосу и снова взлетел.
То, что самолет "садился с почти полными баками" не имеет никакого значения. Данный самолет способен выполнить посадку безопасно даже при максимальном взлетном весе. И уж тем более, при максимальном посадочном - а в их случае, по инсайдерской информации, вес самолета всего-то на тонну превышал максимальный посадочный.
Ситуация не самая страшная – все пилоты "козлили", начиная с первых полетов братьев Райт. И у каждого профессионального пилота должен быть выработан навык исправления козления при посадке – задержать отход самолета от полосы и выполнить повторную посадку, либо прервать заход вовсе и уйти на второй круг – современные самолеты способны это сделать даже после посадки. Грубейшей ошибкой по исправлению козления и взмывания считается движение штурвала (или сайдстика) вперед глубже, чем того требуется для прекращения отхода самолета от полосы. Курсантская ошибка – сдуру сунуть штурвал от себя, и она-то очень часто и приводит к прогрессирующему козлению – самолет резво опускает нос, пилот машинально тянет штурвал до пупа на себя, самолет стукается о полосу и взлетает еще выше, чем в первый раз, пилот снова отдает штурвал от себя…
https://youtu.be/lhUO4pdGCf8
Но пилоты все же уже не курсанты, и в большинстве своем подобных ошибок не допускают. Все же они когда-то научились выполнять посадки и исправлять ошибки, получив навык.
Да вот только такой навык – моторный, въевшийся в мышцы – иногда может сработать против пилота, если самолет сегодня летает несколько иначе, чем тот, к которому ты привык.
Почему так получилось, что Суперджет "скозлил" при первом приземлении? Знаете, мне с дивана плохо видно. Но вполне допускаю, что по причине непривычных пилоту реакций самолета на отклонение сайдстика в режиме прямого управления. Вполне возможно, что и все последующее произошло по этой же причине. Самолет, повинуясь отклонению ручки от себя, грохнулся о полосу, сломав стойки. Одна или несколько деталей пробили топливный бак и самолет вспыхнул как факел, продолжая с большой скоростью мчаться по полосе! Шансов выжить у людей в задней части самолета практически не было…
"Почему не использовались кислородные маски? Все задохнулись по этой причине!"
Уважаемые вопрошающие, вспомните школьный курс химии! Сочетание слов "кислород" и "огонь"...
Кислородные маски, равно как и переносные кислородные баллоны с масками используются в случае разгерметизации самолета. Последние используются еще и в медицинских целях. При задымлении и тем паче при пожаре они не используются. Да, у экипажа есть несколько специальных девайсов - противодымных капюшонов, которые используют члены экипажа для поиска очага пожара и тушения. Но это не тот случай, где экипаж мог успеть их применить.
Кровавая борьба за показатели
На днях я получил звуковое письмо от коллеги, работающего в одной из российских авиакомпаний. Взволнованным голосом он просил меня поведать миру о безобразиях, которые сложились в отечественной авиатранспортной системе – в погоне за статистикой, умиротворяющей контролирующие органы и прокуратуру, авиакомпании творят чудные вещи. Например, устраивают "соцсоревнование" между эскадрильями по количеству "расшифровок" – событий, даже не всегда отклонений, выявленных посредством анализа средств полетной информации.
В погоне авиакомпании за показателями пилоты получили… запрет на выполнение ручных посадок ночью, на выполнение посадок пилотами-стажерами… Вы внимательно прочитали последнее? Запретить выполнять посадки пилотам, проходящими ввод в строй?!! Это как? Это вообще мыслимо? А как же им учиться??? Недоученные пилоты формально получат допуск к самостоятельной работе и будут летать уже не с инструкторами, а рядовыми командирами??? Боясь лишний раз проявить неположенную инициативу, чтобы избежать вызова на ковер?
Да, так и будет. Зато начальство будет довольно такими пилотами. И собой, естественно – благодаря "своевременным мерам" снизились случаи нестабилизированных заходов на посадку, уходов на второй круг и посадок, с превышением перегрузки 1.8g. Которая, замечу, самолету – что комариный укус стокилограммовому детине. Довольны будут и контролирующие органы, изучив квартальный отчет по безопасности. Продлят сертификат эксплуатанта при очередной проверке. Возможно, что транспортная прокуратура будет не совсем удовлетворена - у них не будет шанса выписать постановление об административном наказании командиру-бедолаге, допустившему посадку Боинга 737 с перегрузкой 2.5 при посадке ночью на мокрую полосу.
Чем эти указания отличаются от политики, выше уже упомянутой: "поощряется максимальное использование автоматики на всех этапах полета"? Да ничем.
Заметьте, не идет и речи о другом способе улучшения показателей - о совершенствовании летной подготовки экипажей! Нет, гораздо проще возложить все на автопилот.
И ведь это происходит не в двух авиакомпаниях страны. Однажды я уже выводил на свет божий идиотские указания, призванные повысить статистику и деградировать навыки пилотов одной из авиакомпаний. Я не думаю, что сильно ошибусь, если предположу, что подобное происходит если не во всех авиакомпаниях страны, то в большинстве точно – упор на показатели, вместо упора на подготовку пилотов, начиная с процесса отбора кандидатов на должность вторых пилотов и заканчивая стандартизацией работы квалифицированного инструкторского экзаменаторского состава.
Ссылка на статью "Безопасность, измеренная в "g". Квинтэссенцией идиотизма"
Приказ номер 175
Ссылка на продолжение истории с квинтэссенцией идиотизма.
Приказ номер 176, исправленный.
Пилотов заставляют использовать автоматику всегда и везде. Это работает ровно до того времени, как случается "шит". Который, как известно, приходит внезапно.
Цитата из РПП одной из российских авиакомпаний
Наши заклятые друзья в США еще в 2013-м году официально признали проблему. В FAA выпустили уже два документа, в которых авиакомпаниям предписывается разрабатывать такие политики и такие программы подготовки, которые позволят пилотам безопасно тренировать и поддерживать свои навыки ручного пилотирования как на тренажерах, так и в реальных полетах.
Цитаты из инструкций, изданных FAA для авиакомпаний США, направленных на поддерживание профессионализма пилотов.
Замкнутый круг
В своих блогах заявляю об этой проблеме с 2009-го года. Постоянные читатели моих "небесных историй" наверняка помнят, что тема деградации навыков ручного пилотирования является одной из ключевой.
Что интересно, в отчетах МАК о катастрофах 737 в Перми и Казани прослеживается мысль о недостаточной подготовки пилотов к выполнению полетов в ручном режиме. Однако, как мы видим, авиакомпании не очень-то и стараются изменить сложившееся отношение, предпочитая соблазнительные "простые решения". Почему?
Ответ все тот же: борьба за показатели. Будут плохие показатели – получишь а-та-та от властей и от прокуратуры. Поверьте, последние очень даже бдят! Но вот разбираться досконально и справедливо... Не хватает консультантов, скажем так. Заметьте, я не призываю не бдить, я призываю к разумному подходу!
Ведь это замкнутый круг! Второй пилот, которому не давали возможности приобрести железобетонные навыки, становится командиром весьма быстро - в России путь в левое кресло занимает… два-три года после окончания летного училища! Став КВС, получая груз ответственности, пилот вряд ли мотивирован проявлять самодеятельность, и развивать недополученный навык. Нет, он-то сам не допускает и мысли о том, что навык у него не то, чтобы очень… Он прикрывается лозунгами, вбитыми в голову: "Автопилот – это третий пилот! Автопилот не ошибается! Наша задача – безопасно выполнить полет из А в Б. Включи автопилот, не напрягайся! А если летишь "на руках" – нельзя выключать директорную систему. Следуй директорам! Держи директоры в центре!"
Затем пилот становится инструктором. И продолжает "политику партии", обучая молодых пилотов нажимать кнопки и "немного полетать", взращивая очередное поколение тысячников: "взлет - тысяча футов - автопилот вкл. Заход - тысяча футов - автопилот выкл".
Шит случается редко. Но метко. Даже внезапная необходимость банального выполнения маневров "на руках" где-то на заходе может поднять стресс у пилотов. Нет, с этим-то справляться должны даже те, кто имеет минимальный опыт... А если отказ любимой директорной системы? Вот тут уже начинаются нюансы. А если погода? А если напарник такой же неопытный? А если тебе надо срочно научиться управлению самолета в необычном режиме?...
Конечно же, на острие пилоты - мы всегда крайние в большинстве цепей ошибок. Но признание вины пилотов не решает глобальной проблемы, как не решает проблемы выдергивание сорняка без удаления корней.
Как победить сей замкнутый круг?
Для начала проблему надо хотя бы признать. Признать авиационными властями. А властям - заставить авиакомпании признать эту проблему! Это должно идти сверху вниз, но в тесном взаимодействии авиакомпаний и регулирующих/контролирующих органов.
Решение есть – последовательная правильная, надежная, подготовка пилотов. Как первоначальная в летных училищах, так и производственная, в авиакомпаниях. Заокеанские коллеги давно уже предоставили инструментарий (SAFO 2013 и 2017), как именно следует поступать и что рекомендовать авиакомпаниям для того, чтобы дать возможность пилотам оставаться пилотами, а не становиться операторами.
Сколько еще жертв должно быть принесено, прежде чем сильные мира сего (от рядовых начальников авиакомпаний до руководителей авиавластей) предпримут реальные шаги в направлении, необходимом для развития "сферического пилота в вакууме"?
Ссылка на материал "Сферический пилот в вакууме. О фигуре идеального пилота". В материале более подробное исследование проблемы, чем в этой короткой статье.
PS
Очень часто я слышу следующее: "Вот, в гражданской авиации нет летчиков, все операторы. Надо военных брать, они умеют на руках летать ого-го!" Не хочу развивать эту тему, но замечу лишь, что и в случае с Суперджетом и в случае с Ан-148 в 2018-м году оба КВС из военных. Значит, проблема все же не в ведомствах.
Спасибо за внимание!
Летайте безопасно!