Главный реабилитолог РТ: «Ковидные осложнения многообразны: глухота, слепота, ампутация конечностей…»
Резеда Бодрова о том, кого, где и как долго реабилитируют после ковида в Татарстане
«Общий принцип: если после перенесенной пневмонии через 2–3 недели вы не ощущаете себя таким, каким вы были до болезни, или как минимум не отмечаете постепенного улучшения, нельзя ждать, что все само собой пройдет», — призывает главный специалист по медицинской реабилитации минздрава РТ, завкафедрой реабилитологии и спортивной медицины КГМА Резеда Бодрова. В интервью «БИЗНЕС Online» эксперт рассказала, чем отличаются постковидные пациенты, какие последствия могут наступить у них при отсутствии реабилитации и почему сама она считает, что по осложнениям коронавирус на сегодня — одна из самых страшных болезней.
«На санаторно-курортное лечение мы направляем только работающих»
Интервью с главным реабилитологом Татарстана Резедой Бодровой проходит на одном из основных ее рабочих мест — в казанском госпитале для ветеранов войн. Ее кабинет опознаваем сразу — возле него в коридоре множество дипломов, а в крыле напротив часть второго этажа отведена под ветеранов «ковидных войн» 2020–2021 годов. Они уже давно не заразные, но коронавирус вызвал у них такие осложнения, которые требуют особого подхода к реабилитации. Поэтому с 8:00 до 13:00 все залы и специалисты этого блока работают только с постковидниками.
В кабинете ЛФК, где на полу размечены места для занятий, проводится специальная лечебная гимнастика, рядом кабинет ингаляторики — физиотерапевты говорят, что постковидным больным показаны совершенно другие ингаляции. Для купирования дыхательной недостаточности специалисты разработали особые упражнения — щадящие, чтобы не перегружать дыхательную систему, закупили дыхательные тренажеры. Например, «раздышать легкие», надувая воздушный шарик, как при обычных пневмониях, таким пациентам категорически противопоказано, этим можно только навредить. Помимо лечебной гимнастики и ингаляций, пациенты проходят через кабинет массажа и физиотерапии. Проводится аэроионотерапия — стоит аппарат с озоном, что очень полезно по методическим рекомендациям. А группы, например по ЛФК, формируются в соответствии с поражением легких — пациенты с КТ-1 и КТ-4 вместе не занимаются. Отдельно выделяют пациентов с головокружением — таких после ковида очень много, в этой группе важно не допустить, чтобы кто-то упал.
— Резеда Ахметовна, количество переболевших ковидом увеличивается с каждым днем — и проблемы постковидных осложнений сегодня выходят на первый план, становятся едва ли не серьезнее острой фазы заболевания. Расскажите, пожалуйста, как выстроен процесс восстановления таких пациентов в Татарстане? И когда он стартует — есть ли четкая грань, где заканчивается лечение и начинается реабилитация?
— Мы начали проводить медицинскую реабилитацию пациентов, перенесших коронавирусную пневмонию, с 5 июня 2020 года. Первыми учреждениями, на базе которых были открыты реабилитационные отделения, стали госпиталь для ветеранов войн и поликлиника № 7 Казани. Но надо понимать, что лечение и реабилитация — это параллельные процессы.
Первый этап медицинской реабилитации данных пациентов начинается на базе инфекционных госпиталей, то есть проводится там, где развернуты ВИГи (временные инфекционные госпитали — прим.ред.), в том числе в реанимации. Они включают в себя, например, лечение положением, когда пациента перекладывают на живот, чтобы облегчить дыхание, элементарные упражнения на суставы. Понятно, что подобного, может быть, катастрофически мало для полноценной реабилитации, но это является основным методом на данном этапе лечения. С прошлого года в штате инфекционного госпиталя есть медицинский психолог, с этого года — врач и инструктор по лечебной физкультуре.
Второй этап организован также в стационарных условиях. Пациенты после инфекционного госпиталя поступают в санаторий «Нехама», который оказывает помощь по реабилитации по системе ОМС, или в отделение медицинской реабилитации больницы № 7 Казани. На этом этапе возможностей и по оборудованию, и по кадрам, конечно, больше. Но и задачи другие — восстановление ключевых нарушенных функций: дыхания, сердечно-сосудистой системы и так далее.
— А третий этап?
— Третий этап оказания помощи по реабилитации — амбулаторно-поликлинический. Он развернут на базе более чем 15 учреждений в Казани, Набережных Челнах, Иннополисе, Альметьевске, Нижнекамске. В них работает мультидисциплинарная реабилитационная команда в составе терапевта, физиотерапевта, врача лечебной физкультуры, пульмонолога, медицинского психолога, инструктора ЛФК и других смежных специалистов. Данная помощь оказывается в условиях уже дневного стационара.
— В санатории не отправляете постковидных пациентов?
— Все необходимые документы, расчеты, чтобы мы включили лиц, перенесших ковидную пневмонию, в санаторно-курортное лечение, уже направлены. Недавно мы подтвердили целесообразность дополнительного выделения средств.
— О какой сумме примерно идет речь?
— Из года в год количество пациентов, нуждающихся в реабилитации, становится все больше. Это не только те люди, которые переболели на днях, но и те, кто перенес ковид три месяца, полгода назад. Сумма будет зависеть от количества пациентов и длительности пребывания на санаторно-курортном лечении. При этом мы попытались охватить всю республику, чтобы пациент из Лениногорска не ехал в Казань.
Многие в этом году болеют гораздо тяжелее, чем в прошлом. Не у всех полностью происходит восстановление, иногда требуется повторная реабилитация. Поэтому нужно, чтобы программа по санаторно-курортному лечению была адекватной и высокоэффективной.
— И сколько всего в Татарстане людей, которым нужна такая санаторно-курортная реабилитация, по вашим оценкам?
— Окончательно можно будет говорить, когда мы подведем итоги и подсчитаем, сколько было в этом году всего переболевших, сколько из них тяжело переболевших и сколько из них работающих граждан. По постановлению кабмина РТ в соответствии с федеральным приказом на санаторно-курортное лечение мы направляем только работающих. Например, если по итогам 2021 года из 5 тысяч пациентов будут 4 тысяч неработающих, то на 2022-й мы можем запланировать около 1,5 тысячи путевок.
— А сколько уже прошли реабилитацию на разных этапах?
— За 9 месяцев 2021 года медицинская реабилитация на первом этапе была проведена 7,2 тысячи пациентов. Второй этап прошли 254 человека, а третий — 3,9 тысячи. Восстановительное лечение после ковида проведено 5,7 тыс. человек — в поликлиниках с лицензией на ЛФК и физиотерапию.
«Если не происходит улучшения самочувствия, нельзя ждать, что само пройдет!»
— Речь идет только о тех, кто был госпитализирован? А бывает ли так, что нуждаются в реабилитации люди, которые перенесли болезнь дома? Как им понять, что самостоятельно полностью восстановиться не получится? Или реабилитация — это только про тех, кто «лежал на кислороде»?
— Когда мы говорим о показаниях к реабилитации, то ориентируемся в первую очередь на состояние заболевшего. Бывает так, что пациенты со средней и даже среднетяжелой формой ковида получают лечение в домашних условиях. А случается и наоборот — не все те, кто пролечился в «красной зоне», нуждаются в реабилитации. Одна и та же степень поражения легких на КТ может иметь разные последствия. Это зависит от того, чем болел пациент раньше, какой он ведет образ жизни, как быстро было начато лечение, насколько исполнителен заболевший, дисциплинированно ли он выполняет назначение врача. Очень много факторов влияет на исход заболевания!
Например, одни пациенты с КТ-2 лечились дома, а другие с КТ-2 находились на стационарном лечении в больнице на кислороде… Прогноз восстановления зависит от того, был ли человек привит, чем он болел до ковида, какие у него сопутствующие заболевания (например ожирение, сахарный диабет и другие), которые могут осложнить течение процесса.
Общий принцип: если после перенесенной пневмонии в течение двух-трех недель не происходит улучшения общего самочувствия, вы не ощущаете себя таким, каким вы были до болезни, или как минимум не отмечаете постепенного улучшения, нельзя оставлять это состояние и ждать, что все само собой пройдет. Если продолжается кашель, беспокоит выраженное нарушение сна, резко снижается толерантность к физической нагрузке, например, невозможно выполнять привычную нагрузку по дому, имеет смысл задуматься о реабилитации.
— Вы сравниваете с состоянием до ковида? Или если сразу после выписки было более-менее нормально, а затем началось ухудшение?
— Нет, если ухудшение — это другая ситуация, надо сразу обращаться к врачу. Я говорю о другом. У большинства пациентов сразу после выписки из стационара некоторое время сохраняется общая слабость, им нередко даже трудно долго стоять в результате гиподинамии, которая была в госпитале. Но, если у человека спустя две-три недели состояние не будет улучшаться, — это повод для реабилитации. Если пациент физические нагрузки не начинает переносить легче, если, например, из-за одышки не может подняться на второй этаж, необходимо обратиться к участковому врачу.
При этом врач, который ведет пациента и знает, что у него была тяжелая форма ковида, после лечения может сразу его направить на второй этап реабилитации. В этом случае человеку не нужно ждать эти две-три недели дома — из инфекционного госпиталя (например из РКБ) возможен перевод в санаторий «Нехама», а из инфекционного госпиталя 7-й больницы — в отделение соматической реабилитации.
— А как взять направление на реабилитацию пациентов из дома?
— Пациенты записываются к своему участковому терапевту, который направляет на обследования по программе диспансеризации и выписывает направление в отделение реабилитации.
— Вы говорите обращаться к терапевту. Но вот представьте — человек переболел, у него иммунитет ослаблен, в коридоре у участкового длиннющая кашляющая очередь… Не опасно ли свежепереболевшему, с астенией и так далее туда идти?
— В период пандемии и сезонных ОРЗ опасность заразиться, к сожалению, есть везде — в метро, автобусе, магазине… Но необходимость визита в поликлинику обусловлена тем, что участковый врач знает все проблемы пациента и возможные осложнения после коронавируса. Без обследования, необходимых анализов, направления на медицинскую реабилитацию мы не имеем возможности принять пациента по ОМС.
«Важно, чтобы не было переоценки своих возможностей. Этим грешат многие…»
— Какой своевременный срок обращения? Можно потянуть с этим делом 2–3 месяца или пора бить тревогу, если в течение 2–3 недель не наступает улучшения? Не будет такого, что на четвертую — все, поздно?
— Каждый пациент индивидуален, однако есть определенные сроки, наиболее оптимальные для реабилитации. Идеально обратиться в первые 3–8 недель после окончания лечения, но при наличии остаточных явлений возможно и после 2–3 месяцев. Чтобы у пациентов не было дополнительных психосоматических проявлений, мы советуем перенесшим заболевание средней тяжести пройти курс реабилитации в первые 2–3 месяца. При этом надо иметь в виду, что чем больше прошло времени после ковида, тем более серьезные последствия могут наступить при отсутствии реабилитации и коррекции лечения.
— О каких последствиях идет речь?
— Во-первых, могут впервые или повторно возникнуть сердечно-сосудистые заболевания. Если в анамнезе был инфаркт или инсульт, есть, к сожалению, при отсутствии лечения высокие риски их повторения. Во-вторых, есть риск «хронизации» легочной патологии. То есть, если пациент перенес пневмонию, но воспалительный процесс до конца не разрешился, может произойти образование фиброзной ткани, что проявится через несколько месяцев различными осложнениями.
Понимаете, ковид — это заболевание, которое поражает абсолютно все органы и системы! И если не идет планового выздоровления, то есть вовремя не запускаются процессы саногенеза — восстановления пораженных органов и систем, — в этом случае всегда говорим, что нужна реабилитация.
Практически всегда необходима медикаментозная поддержка, кроме того, обязательно надо всем пациентам выполнять рекомендации врача. Нужен полноценный сон (не менее 8 часов!) и сбалансированное питание, причем в рацион должны входить и полиненасыщенные жирные кислоты (например Омега-3). Важно соблюдать график работы и отдыха: ни в коем случае нельзя сразу же загружать себя на 100 процентов, как это было до болезни. Должна быть и сбалансированная физическая активность, но поэтапная. Сначала ходьба по комнате, потом по квартире, затем выход на первый этаж, до ближайшего магазина, только после этого на работу. Нельзя сразу после выписки из стационара совершать прежнюю нагрузку!
Важно очень внимательно относиться к здоровью, чтобы не было переоценки своих возможностей. Этим грешат многие пациенты. Они думают: я молодой, что, не могу дойти до магазина? Или справиться с нарушением сна? Ну и что, что я раздражителен? Да, кричу, но это у меня на нервной почве, я переутомился! А все эти последствия могут быть спровоцированы ковидом, и их можно и нужно корректировать.
— И часто вы с такой переоценкой сталкиваетесь? Вообще, у нас народ героический?
— В основном это мужчины в возрасте 50–60 лет. Это, как правило, руководители и сильные личности, которые привыкли, что они независимы. Они считают, что все то, что связано с восстановлением, — не очень важно. Руки-ноги целы, значит, они могут не зависеть ни от кого, поднимать тяжести и выполнять тяжелые физические нагрузки. Такие пациенты, к сожалению, часто не принимают препараты, не соблюдают режим работы и отдыха, что приводит к переутомлению, обострению хронических заболеваний и повторному возникновению событий.
— Снова ковидом заболевают? Второй раз подряд?
— Да, бывает такое. Потому что переутомление вызывает ответную реакцию организма со стороны иммунной системы. На этом фоне нередко присоединяются вирусные заболевания.
Вообще, с такими множественными проявлениями осложнений мы до новой коронавирусной инфекции никогда не сталкивались. Те заболевания, которые были связаны с гриппом, парагриппом, аденовирусной инфекцией, локализовались в органах дыхания и не давали столько последствий. Сейчас еще очень много вопросов по ковиду, все-таки 1,5 года, для того чтобы изучить заболевание, — это слишком маленький срок.
«Более 70 процентов тех, кто к нам приходит, жалуются на когнитивные нарушения и нарушения памяти»
— По вашему опыту, какой процент людей, перенесших ковид, вообще нуждается в реабилитации?
— Если брать все формы COVID-19 — минимум 15–20 процентов. Но иногда мы говорим, что каждый пациент, перенесший ковид, нуждается в реабилитации — в той или иной степени.
— И как эти две цифры коррелируют друг с другом?
— Если мы говорим о пациентах с поражением легких КТ-3 и КТ-4, у них осложнения появляются уже при остром течении заболевания — им в той или иной степени будет нужна медицинская реабилитация. У заболевших с КТ-2 все будет зависеть от особенностей организма и сопутствующей патологии. После легких форм ковида люди, как правило, не нуждаются в реабилитационных мероприятиях. Но, если у них обоняние не восстановилось через два месяца и более, тогда необходимо обратиться к врачу для получения комплексного лечения, например лазерной терапии, рефлексотерапии, специальных упражнений, ароматерапии и так далее.
— То есть нарушения вкуса и обоняния лечатся точечными процедурами?
— Да! В этом случае пациент может не нуждаться во всем комплексе реабилитационных мероприятий, а только в конкретных процедурах. Но их тоже рекомендует участковый терапевт, а рефлексотерапевт или физиотерапевт уже определяют методику проведения.
— Бывает так, что температура долго держится — месяцами…
— Действительно, у части пациентов температура иногда поднимается до 37,2 градуса, но, если нет клинических проявлений, мы просим не паниковать и продолжить выполнение рекомендаций врача. Подъемы температуры могут быть связаны с психоэмоциональным возбуждением, повышенной нагрузкой или переутомлением. У большинства пациентов после осложненной пневмонии через 2–3 месяца повышенная температура проходит и не требует дополнительных вмешательств. Если температура повышается выше субфебрильной, пациент жалуется на выраженную слабость, одышку, кашель или другие симптомы, надо обратиться к врачу.
— С какими жалобами и постковидными осложнениями вы сами чаще всего сталкиваетесь на практике?
— Абсолютно все, кто к нам приходит на медицинскую реабилитацию, жалуются на общую слабость, недомогание, одышку, нарушения сна и психоэмоционального состояния. У многих пациентов после ковида появляется раздражительность, плаксивость, а у кого-то — агрессивность. Практически все подвержены эмоциональному дисбалансу. Более 70 процентов тех, кто к нам приходит, жалуются на когнитивные нарушения и нарушения памяти.
У большинства пациентов после перенесенного ковида возникают проблемы с органами дыхания и сердечно-сосудистой системой (например подъемы артериального давления, нарушение ритма сердца и другое). Обращаются люди, у которых появляются проблемы и с опорно-двигательным аппаратом, например с болями в спине, суставах. У кого-то возникают расстройства чувствительности, характеризующиеся спонтанно возникающими ощущениями жжения, покалывания, ползания мурашек; онемения, периферические нейропатии. В зависимости от пораженных органов и систем мы назначаем процедуры и методики, которые направлены на уменьшение болевого синдрома, улучшение подвижности, обоняния, слуха и прочее. Ведь есть и такие случае, когда у пациентов после ковида исчезает слух!
Подобное не значит, что все такие жалобы присутствуют абсолютно у всех, кто перенес ковид, — конечно, нет. Это срез по тем пациентам, кто обращается к нам на медицинскую реабилитацию.
— И как вы с ними работаете?
— Наша программа реабилитации строится индивидуально, исходя из того, какие симптомы превалируют у человека на сегодняшний день. Если беспокоят когнитивные проблемы, пациенту назначают специальные занятия по восстановлению памяти; если нарушения сна — индивидуальные или групповые занятия с медицинским психологом, медикаментозная коррекция. Если переболевшего беспокоит одышка и кашель, назначаем лечение, направленное на купирование остаточных воспалительных явлений и уменьшение данных симптомов. Это может быть лечебная гимнастика (дыхательные упражнения, дозированная ходьба и другое), физиотерапия (магнитотерапия, светотерапия, ингаляции и так далее), массаж и другие методы. Если одышка связана с физической нагрузкой, то к ЛФК в группе назначаются дополнительные упражнения с помощью дыхательных тренажеров (по типу тренажеров Фролова).
У нас много инновационных разработок. Например, мы первые внедрили аэроионотерапию. Это исключительно наш метод, а приборы выпускает завод в Набережных Челны. Причем данные аппараты очень просты и доступны. Дыхательные тренажеры мы также используем для реабилитации беременных после ковида, для них открыли отдельное отделение на базе женской консультации больницы № 7.
— Сколько длится процесс реабилитации?
— По европейским рекомендациям, курс реабилитации может длиться от 3–4 недель до года, в таком случае он может состоять из двух-четырех курсов последовательной реабилитации — круглосуточная реабилитация, санаторно-курортное лечение, дневной стационар или амбулаторное посещение.
Если пациент обращается быстро — в первые два-три месяца, то бывает достаточно 6–8 занятий ЛФК, 5–6 групповых сеансов с медицинским психологом. Но случается, что люди обращаются на фоне бронхиальной астмы, которая была до ковида, и понятно, что мы не ожидаем от первого курса реабилитации полного выздоровления. Все хронические заболевания, которые были до ковида, нередко обостряются, и медицинская реабилитация таких пациентов состоит из нескольких курсов. Более чем у 90 процентов переболевших в процессе реализации реабилитационной программы наступает улучшение.
— Какой процент пациентов, которые перенесли ковид в тяжелой форме, восстанавливается полностью?
— Эта статистика только собирается, точных цифр я не назову. Из тех, кто переносит ковид в легкой степени, больше 80 процентов полностью восстанавливаются, но это опять же зависит от анамнеза. В категории перенесших ковид средней тяжести люди тоже восстанавливаются, но в процентном соотношении таких будет несколько меньше. А вот чтобы говорить о полном восстановлении пациентов, которые перенесли КТ-4, мы, во-первых, должны иметь КТ в динамике — спустя год, а во-вторых, нужно, чтобы люди полностью прошли диспансеризацию, чтобы мы понимали, какие у них есть жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и так далее.
«Постковидные пациенты — особенный контингент»
— Что самое сложное в реабилитации именно постковидных пациентов?
— Самым трудным, наверное, для медицинского персонала было адекватно реагировать на эмоциональные проявления людей с данным заболеванием. Это сейчас уже не сложно, но первое время не все понимали, что эмоциональная неустойчивость являлась не просто отражением характерологических особенностей, а проявлением перенесенного заболевания. Сейчас, проработав полтора года, мы понимаем, что постковидные пациенты — особенный контингент.
Интересно, что у таких людей бывают очень хорошие результаты при групповых занятиях. Они обмениваются симптомами друг с другом и понимают, что они такие не одни, что другие тоже сталкивались с этими проявлениями заболевания. И пациенты сразу меняются в лице, у них проскакивает искорка, осознание, что все это не на всю жизнь и пройдет. Нарушения памяти, например, очень пугают молодых и активных людей, но, когда они общаются с другими пациентами, которые им рассказывают, что у них так тоже было, но сейчас гораздо лучше, им становится спокойнее.
— Хватает ли специалистов, чтобы реабилитировать всех нуждающихся?
— Даже до ковида у нас была потребность выше, чем предложение. Уже тогда мы планировали открывать дополнительные отделения. А сейчас часть наших отделений еще и перепрофилировали под ковид…
— В ущерб остальным, получается. Инсультников-то меньше не стало.
— Ну, а как иначе? Во всем мире такая ситуация.
— Обещали, что в декабре достроят реабилитационный центр на базе горбольницы № 7. На каком там этапе строительство, будете ли его задействовать в реабилитации постковидных пациентов?
— Он построен на 8 этажей, но не все будут отданы под реабилитацию. Акцент делается на заболевания ЦНС, опорно-двигательного аппарата и соматическую патологию.
— Кроме госбольниц, есть же еще и частные медцентры, которые предлагают целую палитру всевозможных реабилитаций… Имеет ли смысл к ним обращаться?
— Смысл имеет, но вы должны очень четко понимать, на что нацелены платные центры. Иногда людей перегружают процедурами. Терапевт будет рекомендовать тот оптимальный минимум, который поможет, он знает пациента на протяжении нескольких лет, ведет его карту, понимает, что в анамнезе есть онкология или что-то еще. У него нет заинтересованности в том, чтобы дать как можно больше, чтобы это было как можно дороже. А если пациенту, например, нужна психологическая помощь, а в данной поликлинике нет психолога, он не будет его заменять другими процедурами, а направит в отделение реабилитации.
— «Оптимальный минимум» звучит не очень оптимистично…
— Если пациент считает, что чего-то недополучил или чего-то еще хочет, он всегда может обратиться к завотделением, который его дополнительно осмотрит и назначит необходимое лечение.
Мы всегда предупреждаем, что нагрузки должны быть минимальными, особенно в первые дни получения процедур. Человек все равно будет затрачивать физическую энергию просто на то, чтобы приехать и уехать из клиники. А если он еще и работает? Ведь после процедур он тоже не будет отдыхать. Очень важно не ускорять восстановительный период за счет своей активности. Ходить нужно, но постепенно, ежедневно наращивая метраж. Не километраж, а метраж!
Если есть проблемы со сном, надо обратиться к медицинскому психологу. Если имеются показания к медикаментозной терапии, ее назначает специалист. Если есть проблемы с органами дыхания — рекомендуем комплекс ЛФК. Если сложности с отхождением мокроты — врач пропишет лекарства или ингаляции. Если есть проблемы с сахарным диабетом — подключается эндокринолог. Если был у пациента в анамнезе инфаркт — кардиолог.
— Кстати, часто ли к вам на реабилитацию приходят люди после инфаркта или инсульта, у которых в анамнезе был ковид?
— Конечно.
— Много таких?
— Тут важно понять, что первично. У человека был сначала инсульт, а потом он подхватил ковид, или ковид стал причиной инсульта? К сожалению, чаще встречаем второй вариант. Люди попадают сначала в инфекционные госпиталя, затем переводятся в сосудистый центр с инсультом. Это самые тяжелые пациенты, и, к сожалению, они нуждаются в длительной реабилитации. Поэтому мы снова советуем неукоснительно соблюдать питьевой режим, принимать все назначенные препараты и относиться к своему здоровью очень серьезно. Потому что количество осложнений, которые дает коронавирусная инфекция, настолько многообразно — глухота, слепота, ампутация конечностей и так далее. Ковид — это поражение не только органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, а многих органов и систем!
— То есть сегодня это самая опасная болезнь из имеющихся?
— Я думаю, что да. Если у пациента был инсульт, он понимает, что может быть повторное событие, поэтому соблюдает рекомендации врача по профилактике данного заболевания. Ковид, кажется еще некоторым, — это простуда («ничего серьезного»), некоторое время попил лекарства, затем самостоятельно прекратил прием медикаментов, считая, что нет смысла пить «всякую химию». Но те последствия, с которыми мы сталкиваемся, говорят, что это инфекция, о которой мы еще многого не знаем.