«Близкие зависимых начинают играть в бога»: о красных флагах при выборе рехаба — в интервью нарколога Игоря Лазарева

Почему потребители синтетических наркотиков — основные клиенты рехабов сегодня? Как выбрать реабилитационный центр и не оказаться в западне насилия? Из чего должна состоять терапия зависимости? И почему снова и снова появляются новости о жестоком обращении в рехабах? Автор «Сноба» Денис Бондарев поговорил об этом с Игорем Лазаревым — психиатром-наркологом, кандидатом медицинских наук, автором влога «Доктор Лазарев» и главным врачом наркологической «Клиники доктора Лазарева».

Насколько эффективно лечение зависимости в рехабах?

Реабилитация — это основной и единственный метод лечения тяжёлых зависимостей, альтернатив практически не существует. Кодирование и прочие подобные техники — это плацеботерапия, доказательств их эффективности нет.

Но очень важно, чтобы реабилитация была комплексной. Сейчас наиболее эффективным считается биопсихосоциальный подход, когда с зависимым работают врачи-психиатры, клинические психологи, а также терапевтические сообщества выздоравливающих зависимых. Последние играют центральную роль в этом процессе.

В основе реабилитации должна лежать психотерапия, потому что это хроническое заболевание психики, в основе которого — нарушения мышления, эмоций и поведения. Часто психотерапию надо сочетать с фармакотерапией. Некоторым пациентам подходят амбулаторные занятия с психологом, но таких — единицы, те, у кого сохранились социальные функции, работа, отношения, и они могут контролировать тягу к веществам без изоляции. Для наркозависимых, особенно от синтетических наркотиков, это точно не подходит, тут, кроме реабилитации в изолированных условиях, к сожалению, альтернатив особо нет.

Сообщества зависимых — анонимные алкоголики или наркоманы — не работают?

Программа «12 шагов» эффективна, это доказано, но сразу начать ходить на группы и уйти в ремиссию получается далеко не у всех. Раньше, когда были широко распространены опиоидные наркотики, эффективность групп была выше. Когда речь о современных синтетических наркотиках, успешных случаев крайне мало. При такой зависимости человек часто ментально не готов к работе в сообществе: иногда, прекратив употребление, первый месяц люди даже с трудом могут писать. После употребления солей, например, сильно нарушается речь и мышление.

При правильном ходе терапии подключение к сообществу — это следующий шаг после медицинского лечения и психотерапии, то есть в процессе или после реабилитации.

Чем зависимость от синтетических наркотиков так отличается и почему её лечение сложнее?

Основная проблема с опиоидами — это патологическая тяга и, как результат, необдуманные действия. С синтетикой тяга такого же уровня, но добавляются нарушения когнитивной сферы — памяти, внимания, интеллекта, критичности к своему состоянию. Но главное — такая зависимость ведёт к развитию психических расстройств. С опиоидами этого нет, с ними основная проблема — передозировки, а здесь — психозы. При употреблении солей — это практически каждый случай, в половине случаев употребления мефедрона есть тревожные расстройства. Даже после отказа от таких наркотиков могут начаться проблемы с психикой — панические атаки, депрессия. В сообществах, анонимных наркоманов, например, часто нет понимания, что происходит с человеком. В них считают медицинское лечение, приём антидепрессантов — неполноценной трезвостью, а с современными наркотиками без этого никак.

В последнее время регулярно появлялись сообщения о закрытии реабилитационных центров в разных регионах из-за жестокого обращения с пациентами, насилия, похищения людей. На ваш взгляд, насколько при выборе рехаба велика вероятность попасть в учреждение с подобными порядками?

Это актуальная проблема. Такие центры есть, но нельзя сказать, что их большинство. Во многом из-за такого мнения дискредитируется вся реабилитационная деятельность.

Рехабы часто открывают люди с опытом зависимости, и, работая без какого-либо контроля, у них часто бывают сильные перекосы — например, в сторону личного обогащения или насилия. Монография, которую я сейчас заканчиваю, посвящена наркоманическому дефекту. Смысл его в том, что даже в ремиссии 3–5 лет у наркозависимых есть нарушения определённой части психики. Это не обычные люди, у них есть особенности личности, сверхценные идеи, снижена эмпатия. Это можно ещё назвать эмоционально-волевым дефектом. Кроме того, у некоторых есть ещё и криминальное прошлое. Во многом из-за этого их деятельность в реабилитации приводит к уголовным преступлениям. Но бывшие зависимые много знают и понимают и об излечении от зависимости.

У нас лечился парень, он сорвался, но к нам не обратился, а поехал в рехаб. Оплатил месяц, после которого захотел уйти, но его не отпустили и насильно заставили переводить им деньги. Такие истории — не редкость. На мой взгляд, координировать работу реабилитационных центров должны психиатры, кто понимает структуру психического дефекта при зависимостях.

Какие психотерапевтические методы наиболее эффективны в работе с зависимостями?

Тут тоже нужен комплексный подход. На начальных этапах самым эффективным методом считается мотивационное консультирование. В этом подходе не директивно навязывают трезвость, а работают с противоречивой мотивацией человека, который с одной стороны хочет употреблять, а с другой — нет. Обычно несколько сессий помогают принять решение о дальнейшем лечении. Это эффективно и с наркотиками, и с алкоголем, и с курением, и даже с девиантным поведением. Когнитивно-поведенческая терапия на начальном этапе тоже даёт хорошие результаты. После третьего месяца хорошо работает эмоционально-ориентированная терапия, гештальт-терапия. Всё это эффективно в последовательности и совокупности. Потом человека нужно подключать к сообществам — «12 шагов» или Smart Recovery. В общем, это сложная и долгая работа.

Какие незаконные методы могут применять в недобросовестных рехабах?

Вариантов очень много. Когда-то меня позвали в рехаб для консультации, я прихожу и вижу, что человек сидит в подвале с гирей на ноге. Людей заворачивают в ковры, привязывают к кровати. Я слышал, что в тёмных мотивационных рехабах в Сибири могут кинуть человека в колодец. Избивают, негуманно наказывают, унижают, оскорбляют. Всё это, конечно, абсолютно недопустимо.

Откуда берутся такие методы?

Нет навыков работы со сложными пациентами, нет контроля — директор сам себе устанавливает правила. Руководить таким учреждением должен психиатр. Человек без образования, но с тремя судимостями, не может справляться с этой функцией. И работают у него, как правило, такие же специалисты. Кроме того, часто проблема ещё и в корыстных интересах.

Мы работаем в связке с реабилитационными центрами. Когда я оказываюсь в таких учреждениях и вижу, что у человека, например, двойной диагноз, то я корректирую лечение. Человек без образования этого сделать не может. Случаются обострения тяги, или маниакальный синдром, или обострение пограничного расстройства. Что человек без образования будет делать в таких ситуациях? Понятно что.

На что нужно обращать внимание при выборе рехаба, какие тут красные флаги?

Нужно собрать побольше информации, увидеть само место, понять, что это за организация, как она устроена, кто руководитель, и желательно с ним поговорить. И родственникам, и пациенту стоит пообщаться с персоналом, с людьми, которые там уже находятся, спросить их о применении насилия. Должен быть договор, в котором прописан план реабилитации, то есть наблюдение у психиатра и клинического психолога.

Если сотрудники предлагают насильно забрать человека в центр — сразу нет. Брать людей в рехаб в синдроме отмены, при ломке или в похмелье, ставить капельницы в немедицинских учреждениях — однозначно недопустимо. Готовы взять без предварительной медицинской помощи — тоже лучше воздержаться. В некоторых местах запрещены звонки — первое время это возможно, но дальше общение и связь должны быть, так же как и семейные встречи в присутствии психолога.

На ваш взгляд, как получается, что люди оказываются в центрах, где применяют насилие?

Сами родственники часто на нём настаивают. Не разбираются, действуют на эмоциях. Кроме того, в недобросовестных центрах часто работают талантливые манипуляторы.

Человек должен сам прийти к идее освобождения от зависимости. Часто близкие замечают, что человеку нужна реабилитация, а он не хочет, у него отсутствует критический взгляд на ситуацию. В идеале весь процесс должен начинаться со встречи родственников с психологом, чтобы понять, нет ли у них созависимости, потому что зависимость — это семейная болезнь. После этого они разговаривают с человеком, ограничивают его финансы и, в итоге, он должен сам обратиться за лечением. А близкие часто начинают играть в бога — закатывают зависимого человека в ковер и везут в рехаб: мы страдали, теперь твоя очередь. Это нарушает партнёрство, мешает пониманию, что у вас есть общая проблема, что вы должны решать её вместе.

Почему они так поступают?

Они хотят решить проблему, готовы платить, и предложение их находит. Были случаи, когда человек выходил из рехаба, писал заявление в полицию, и родственников привлекали как соорганизаторов похищения.

В каких-то случаях реабилитация с таким суровым подходом может быть эффективна в лечении тяжёлой зависимости?

Это незаконно. Недопустимо это даже обсуждать, вопрос не должен так стоять ни у кого. Удерживать человека вне свободы нельзя. Я работал в городской больнице в Москве, там подобные ситуации решались так. Человек «на тяге» приходит через день-другой после госпитализации, говорит: «Выписывайте меня, я всё». С одной стороны, ты обязан его выписать, с другой — скорее всего, он сразу употребит, и на фоне приёма медикаментов это может закончиться для него смертью. Чтобы человек понял ситуацию и продолжил лечение, есть определённые инструменты — психотерапевтическая беседа, разъяснения, медикаментозная помощь. Но человек должен остаться добровольно, причём письменно подтвердить это.

Проблема некоторых рехабов как раз в том, что они не умеют работать с такими пациентами и из-за отсутствия навыков применяют насилие. Если правильно провести беседу, предложить медикаментозное лечение, то в большинстве случаев человек останется и потом скажет спасибо, что его не отпустили.

Сколько в среднем должно продолжаться пребывание в рехабе?

Если речь о зависимости от современных синтетических наркотиков, то не меньше трёх месяцев. Обычно рекомендуют три-шесть. При такой зависимости часто на третий месяц случается очень сильный пик тяги, состояние дестабилизируется, а после этого начинается восстановление. За месяц реабилитации невозможно сделать ничего, за это время люди только приходят в себя.

А с алкогольной зависимостью? Какая тут в целом градация?

Всё очень индивидуально. С алкогольной зависимостью иногда человек может справиться и амбулаторно. Но если алкоголизм уже на второй или третьей стадии, есть проблемы в семье, на работе, со здоровьем, то лучше пройти реабилитацию в стационарных условиях. Алкогольная зависимость может быть тоже в очень тяжёлой форме и требовать стационарной реабилитации. С наркозависимостью она требуется в большинстве случаев, мало у кого получается не срываться в амбулаторных условиях.

Как часто и как долго человек должен употреблять синтетические наркотики, чтобы дойти до состояний, которые вы описываете?

Вопрос не в периодичности. Есть критерии зависимости — рост дозировок, смена интересов, потеря контроля, появление тяги и прочее. Наркотики вроде мефедрона или альфа-ПВП контролировать невозможно, зависимость формируется в течение первого месяца употребления. Сначала это только по выходным, но дозировки быстро растут, употреблять начинают чаще, случаются срывы.

Существует ли рекреационное употребление наркотиков?

Это журналистский термин. Если человек употребляет наркотики, то это происходит не из-за его желания, а потому что есть тяга, зависимость. Просто в какие-то моменты получается контролировать свою жизнь, но любой зависимый в итоге этот контроль теряет. У части людей получается контролировать употребление достаточно долго, поэтому и возникает иллюзия выбора. Поэтому за помощью лучше обращаться на ранних этапах, пока нет драматических потерь. Любая зависимость развивается по своим законам — сначала это раз в неделю, потом чаще, потом друзья превращаются в соупотребителей, начинаются проблемы, появляется тяга, растут дозы. Всё это происходит постепенно, не сразу.

Сколько стоит пребывание в рехабе?

Думаю, лучше ориентироваться на золотую середину. Средняя цена пребывания в рехабе — 50–150 тысяч рублей в месяц. Если центр бесплатный или цена очень низкая, то тут сто процентов нужно насторожиться. Если цена очень высокая, то нужно понять, за что вы платите.

В эффективность рехабов за 20–30 тысяч рублей в месяц вы не верите?

В регионах — возможно, но в больших городах нельзя обеспечить адекватное содержание человека за такие деньги.

Есть бесплатные центры или с символической платой. Бесплатные — это чаще всего трудовые дома, там права человека, как правило, отсутствуют полностью. Днём человек работает на стройке, а ночевать приходит в центр. Второй вариант — секты и разного рода общины. В них человека лечат духовными методами — молитвы, пост, песнопения. Важно понимать, что если человек бросает наркотики и уходит в секту, то, по сути, он меняет одну зависимость на другую, излечения не происходит. Религиозный подход может быть эффективным, но, я считаю, что он должен сочетаться с медицинскими и психологическими методами лечения. Я записывал интервью со священниками на эту тему, они тоже придерживаются мнения, что пост и молитва без лекарств и психотерапии — это неадекватно.

Существуют и государственные бесплатные центры, но их крайне мало, я знаю только центры в Москве при «МНПЦ Наркологии» с загородным реабилитационным центром в Ступино. В Санкт-Петербурге есть стационарные отделения в больницах, но там больше месяца провести не получится, а этого, как правило, недостаточно. Есть амбулаторные центры, но, как уже говорил, с наркозависимостью они малоэффективны. Эта система, конечно, должна развиваться, должно появляться больше загородных центров, где люди могут провести пять–шесть месяцев в изолированных условиях, но не в четырёх стенах.

Что является звоночком, что человеку пора в рехаб, что самостоятельно с зависимостью уже не справиться?

Если человек задаётся этим вопросом, то ответ очевиден, зависимость уже есть. Рост дозировок, синдром отмены, потеря контроля — это всё говорит о том, что надо обращаться за помощью. Стационарно или амбулаторно — это уже следующий вопрос.

В чём вы видите главную проблему с рехабами в России?

Реабилитация у нас находится в сером поле и относится не к Министерству здравоохранения, где всё строго регламентировано, а к Министерству труда и социальной защиты. К регулированию реабилитации должны быть привлечены все — и врачи, и консультанты по зависимостям, и психологи, и юристы, и законодатели. Всё должно работать в единой системе. Даже если реабилитация немедицинская, то должен быть договор с клиникой, в рехабе должен работать психиатр, должна быть прописана программа и методики.