Острая медицинская недостаточность. Как врачи оказались на грани выживания?
Росстат назвал регионы с наибольшим количеством незакрытых вакансий врачей. В «лидерах» Псковская, Смоленская, Самарская обл. В публичное пространство вынесли данные лишь за 2018 г., но, увы, актуальности они не потеряли: на конец года по стране было не закрыто 50 тыс. вакансий врачей и столько же — среднего медперсонала.
«Я устала, приходите завтра!»
Количество взаимных претензий у врачей и пациентов растёт как снежный ком. По-другому, к сожалению, и быть не может в той ситуации, что сложилась в нашем здравоохранении.
Отработал — и сбежал
В Пермском крае, к примеру, не хватает 701 врача. Среди самых дефицитных — психиатры, фтизиатры, онкологи, анестезиологи-реаниматологи, эндоскописты, сердечно-сосудистые хирурги, врачи функциональной диагностики, рентгенологи, врачи ультразвуковой диагностики, радиологи, физиотерапевты, детские хирурги, врачи общей практики (семейные врачи).
Программа «Земский доктор» действует в Прикамье с 2012 г. За 8 лет, по данным краевого Минздрава, ею воспользовались 699 врачей. Однако почти никто из специалистов не остаётся жить и работать на селе после окончания контракта. Многие бегут, как только отработают положенные 5 лет, или возвращают деньги и едут обратно в Пермь. По словам стоматолога-терапевта Ольги Андреевой, условия работы на селе очень тяжёлые. «Мы с супругом уехали в пос. Гайны в 2013 г. По программе мы получили по 1 млн руб. Это, конечно, плюс. Минус — маленькие зарплаты и сложнейшие условия. В больнице, где мы работали, было плохое оснащение, какого-то оборудования нет вообще. Невозможно провести нормальную диагностику. Зарплаты очень низкие — в среднем я получала 15–16 тыс. руб. Только к концу пятилетки заработала в месяц 21 тыс. руб. А нагрузка колоссальная — по 28 пациентов в день (дети и взрослые). Отношение населения хамское. Муж работал хирургом-стоматологом, но ему приходилось дополнительно брать ночные дежурства как фельдшеру. Он работал круглые сутки и в месяц получал всего 25 тыс. руб.», — рассказывает Ольга.
Вернувшись в Пермь, супруги ушли в частные клиники. По их словам, так поступает большинство медиков. «Иначе не прожить. Нормально зарабатывать в муниципальных клиниках можно, только если брать очень большие нагрузки — по сути, жить в больнице», — говорит Ольга. И добавляет: вряд ли разработают адекватную программу по переселению врачей на село — государству это будет невыгодно.
«Сколько-сколько?!»
Для Алтайского края нехватка медицинских кадров — очень болезненная тема. В IV квартале 2019 г. ЦРБ края (а в регионе 59 сельских районов) на официальном сайте заявляли без малого 600 вакансий медработников. К примеру, центральная больница далеко не самого маленького Бийского района искала двух терапевтов, двух педиатров, врача общей практики, офтальмолога, лора, дерматовенеролога, инфекциониста, рентгенолога, невролога, хирурга, анестезиолога-реаниматолога. Врачи последней специальности вообще на вес золота: специалистов, без которых ни одной операции не проведёшь, запрашивали сразу 26 ЦРБ. А в больнице № 3 Рубцовска (третьего по величине в Алтайском крае) требовались: терапевты участковые — 10, акушеры-гинекологи — 6, анестезиологи — 4, офтальмологи — 4, хирурги — 2, неонатологи — 2, врачи УЗИ — 2, врачи функциональной диагностики — 2, а ещё уролог, травматолог-ортопед, рентгенолог. «Полного комплекта» нет ни в медучреждениях краевого центра (Барнаул), ни в краевых больницах.
Причина столь острого дефицита — низкий уровень зарплат в крае вообще и, соответственно, в здравоохранении. «Уровень средней зарплаты в отрасли остаётся самым низким в СФО, что значительно снижает привлекательность региона на общероссийском рынке труда», — признал министр здравоохранения АК Дмитрий Попов. По заверениям официальных лиц, средняя зарплата врачей в регионе в 2019 г. приблизилась к 50 тыс. руб. (т. е. соответствует майским указам). При этом каждый раз, когда власти озвучивают «статданные», врачи края издают возглас глубокого изумления: «Сколько-сколько?!» Некоторые, правда, верят, что рядовой врач может столько заработать — при двух ставках и ночных дежурствах в стационаре (но на такую нагрузку редко кто соглашается — врачам хочется не только спасать жизни других, но и выживать самим).
В 2019 г. в крае в рамках программы «Земский доктор» были трудоустроены 70 врачей (именно столько получили единовременные компенсационные выплаты по 1 млн руб.). А с 2012 по 2018 г. выплаты по этой программе, если верить статистике, получили 1114 врачей. Почему же тогда в крае такая нехватка «земских врачей»?
Видимо, потому, что российское здравоохранение с некоторых пор живёт в режиме перманентных новаций и непрекращающейся «оптимизации». И высококлассный в недавнем прошлом акушер-гинеколог, сегодня работающий в частной оптике, увы, уже не воспринимается как нечто из ряда вон выходящее.
Новое правительство Алтайского края с проблемой бороться пытается. Закрыть кадровый дефицит в ближайшие годы местный Минздрав намерен увеличением «целевиков» в АГМУ. Пока же ведомство предлагает вернуть на работу врачей-пенсионеров (с переподготовкой за счёт бюджета), а также рассчитывает на досрочный выход мам-декретниц (с удобным графиком для тех и других). Приветствуют в крае и врачей из ближнего зарубежья. А ещё министерство рекомендовало в медучреждениях организовать работу «внутренних» психологов — для решения проблем профессионального выгорания и мотивации к труду.
В Ульяновской обл. катастрофическая ситуация сложилась с врачами-фтизиатрами (эти специалисты занимаются профилактикой и лечением туберкулёза). В Заволжском районе Ульяновска, где более 22 тыс. населения, не осталось ни одного детского фтизиатра. В Минздраве области объяснили: из четырёх работавших в городе участковых детских врачей-фтизиатров три находятся в отпусках по уходу за ребёнком, поэтому приём ведёт оставшийся один (!). К консультациям привлекаются врачи-фтизиатры взрослого населения, а осмотр пациентов ведётся медсёстрами.
Помощи не получили
На Смоленщине нехватка врачебных кадров остро ощущается в отдалённых районах.
«Мама живёт в Угранском районе Смоленской обл., — рассказывает смолянка Ольга Петрова. — Недавно ей стало плохо, пришлось срочно обратиться в больницу. Помощь мог бы оказать невролог, но в районной больнице его нет, а терапевт разобраться в ситуации не сумел. Маме пришлось проделать долгий путь в Смоленск, чтобы попасть на приём в областную больницу. Причём ездить пришлось несколько раз. Но и там причину недуга определить не смогли. Казалось, что доктор пытается как можно быстрее передать нас другим специалистам. В итоге лечится мама в платной клинике и тоже в Смоленске. Для человека в солидном возрасте, больного и тяжело переносящего дорогу, это очень непросто, да ещё и дорого. Но лучше так, чем никак.
«Хотя в течение 8 лет идёт снижение дефицита врачебных кадров, их нехватка в 2019 г. составила 519 человек (11,6% от расчётной потребности). Наиболее дефицитными врачебными специальностями в первичном звене являются кардиология, неврология, онкология, оториноларингология, офтальмология, педиатрия, терапия, хирургия, ультразвуковая диагностика», — прокомментировали в Департаменте здравоохранения Смоленской обл.
Среди факторов, которые приводят к дефициту врачей, на первом месте, по мнению чиновников, отток квалифицированных специалистов в Московскую обл. и столицу. Сказывается и то, что регион лишён гарантированного количества целевых мест в вузах. Хотя договоры о целевом обучении порой расторгаются.
Ситуация с нехваткой специалистов приводит к тому, что врачи не уходят на пенсию, потому что их просто некем заменить. Но пациенты этому часто не очень рады. Так, в городской поликлинике Моршанска Тамбовской обл. недавно разразился скандал. Там работает врач с 63-летним стажем, ей 88 лет.
«Травматолога у нас в городе всего два, второй был в отпуске, поэтому работала только эта врач. Когда я зашла, она сказала: „Я устала. Приходите завтра!“ Я понимаю, что она одна, ей в силу возраста тяжело, — говорит жительница Моршанска Елена Засыпкина. — Но я пришла с переломом копчика!»
Женщина накануне упала во дворе, записалась к терапевту, который отправил её на снимок. Выяснилось, что у пациентки перелом копчика со смещением, врач в срочном порядке направил её к травматологу. Причём в направлении была пометка, позволяющая пациенту проходить вне очереди. По словам Елены Засыпкиной, от травматолога она вышла на улицу в слезах, но домой пойти не могла — её мучили боли. К счастью, одна из женщин, оказавшихся свидетельницами этого происшествия, на своей машине довезла Елену до Моршанской центральной районной больницы, где нужные специалисты нашлись.
Насильно врачом не будешь?
Власти планируют привлечь в медицину дополнительно 9,2 тыс. врачей в 2020 г., в 2021-м — 9,8 тыс., в 2022-м — 10 тыс. Для этого увеличат расходы на выплату зарплат, расширят целевой набор в вузы, а ФАПы отдадут под контроль Народного фронта. Какие из мер реально сработают?
Воровство в законе
Минтруд вместе с Минздравом объявили о разработке новой системы оплаты труда медиков. «Необходимо оклад поднимать», — заявил новый глава Минтруда Антон Котяков. При этом стимулирующие надбавки обещают сохранить. Но почувствуют ли врачи изменения? Требования повысить нищенские оклады в структуре зарплаты (которая в основном складывается из всевозможных доплат) звучат не впервые. И местные чиновники уже ловко научились их выполнять — повышая оклады и при этом уменьшая прочие доплаты. «Есть шанс, что и сейчас в систему лишь добавят немножко денег, но сама она, по большому счёту, не изменится, — уверен председатель экспертного совета по здравоохранению Госдумы профессор Павел Воробьёв. — Как это происходит сегодня? Главный врач выписывает премии проверенным кадрам, они потом ему часть этой суммы возвращают, и он по цепочке передаёт „откупные“ выше, в чиновничий аппарат. Идёт разворовывание госсредств, но в рамках закона. Нельзя отдавать решение о начислении доплат на откуп главному врачу. Врач должен быть самостоятельным юридическим лицом со своей лицензией и со стопроцентным окладом, покрывающим все его потребности. А не зависеть от главного врача и униженно просить его: дайте мне немножко больше».
Есть некое лукавство и в данных по нехватке медиков. «Кто сейчас крайне необходим, так это квалифицированные врачи общей практики, которые могли бы работать в первичном звене, — отмечает Павел Воробьёв. — Замечу: врачи общей практики — это не выпускники медвузов, которые ещё ничего не умеют, это те, кто поработал в стационаре, умудрён опытом. Если бы сельских докторов сделали врачами общей практики и платили им не 15 тыс., а 100 тыс. руб. в месяц, они бы поехали в деревню без всяких подъёмных».
По словам эксперта, исходить нужно из расчёта: один офис врачей общей практики на 5–10 тыс. человек. В штат такого офиса должны входить парамедики — люди, не имеющие медобразования (пожарные, почтальоны, продавцы и др.), но наученные оказывать первую помощь. Нужно развивать телемедицинские технологии, позволяющие парамедикам в любой момент связаться с врачом общей практики. А сегодня участковый врач обслуживает 1,2–1,7 тыс. населения и стонет от огромной нагрузки.
Нужны ли в районной больнице онкологи, анестезиологи, психиатры и прочие узкие специалисты — тоже большой вопрос. «В большей части из них есть какая-то хирургия, но проводится 4–5, в лучшем случае 10 операций в год, — поясняет профессор Воробьёв. — При этом у врачей в таких больницах по 6, а то и по 8 сертификатов. Он и акушер, и патологоанатом, и психиатр, и нарколог, и рентгенолог, и лаборант в одном лице. Все эти специалисты должны присутствовать в штате — иначе больницу закроют. Понятно, что сертификаты эти куплены, врачи дополнительного образования не получали. Иначе бы они не работали, а только учились. Пора признать, что такие больницы неэффективны. Не надо вкладывать в них деньги. Нужны крупные, многопрофильные межрайонные больницы с современным оборудованием и квалифицированным персоналом, где будут оказывать качественную медицинскую помощь и, конечно, вкладываться в дороги и транспорт — медицинские и социальные такси. Больница-то в районе, может, и неплохая, но доехать до неё люди порой просто не могут».
Кого вылечит медсестра
Но вместо строительства суперсовременных больниц мы пытаемся реанимировать систему фельдшерско-акушерских пунктов. При этом из 35,5 тыс. ФАПов, по данным фонда «Здоровье», половина не соответствует санитарным нормам: полы гнилые, стены в грибке, крыши текут. В тысячах персонал — лишь пожилые медсёстры. И в ближайшие годы работать там будет некому — новых фельдшеров мы не выпускаем. Строительство нового ФАПа обходится бюджету в 10 млн руб. Оправданы ли такие вложения в учреждение, работать в котором будет одна медсестра?
Есть у экспертов вопросы и к целевому набору в вузы, к целевой ординатуре. «Целевой приём — это некий эрзац распределения, — объясняет директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович. — Абитуриент должен заключить договор с потенциальным работодателем. Это может быть либо администрация района, либо предприятие, в чьих интересах и за чьи средства готовится специалист. С гарантией, что он вернётся к работодателю».
Власти обещают довести целевой приём по некоторым специальностям до 70–100%. «Насильное распределение обычно ни к чему хорошему не приводит, — убеждена Лариса Попович. — Знаю, что выпускники порой берут кредит, чтобы рассчитаться с работодателем, и уходят от обязательств. Мотивацию нужно искать более адекватную. Но поскольку предыдущий состав правительства не поддерживал распределение бюджетников, то решили прийти к такой форме. Больше всего вопросов к целевой ординатуре. Выпускник должен сначала пойти работать, а потом, уже получив опыт и относительно нормальную зарплату, пойти на стипендию ординатора — в разы меньше. Кто захочет это делать? Я понимаю, что эти шаги были предложены Минздравом от безысходности. Но нужно внимательно продумывать последствия».
Так что пока есть большие сомнения, что выделенные на медицину огромные деньги не уйдут в песок или в чьи-то карманы.
А здесь врачам помогли — рублём и метрами
Но есть регионы, где количество врачей пусть медленно, но растёт.
Так, в Тюменской обл. за 2019 г. их стало больше на 162 чел. Секрет успеха, уверены в области, — в целевом обучении и материальной поддержке. С 2013 г. студенты старших курсов, интерны, ординаторы, обучающиеся в рамках целевого набора, получали денежную поддержку. А уже действующим медработникам помогают решить жилищный вопрос.
На особую поддержку могут рассчитывать врачи и медперсонал, выбравшие в качестве места работы сёла, рабочие посёлки или малые города. Врачам (если им до 50 лет) выплачивается единовременная компенсация в 1 млн руб. А ещё сельским медработникам готовы возместить расходы на оплату жилья и ЖКХ.
Оказалась в плюсе и Башкирия — по итогам 2019 г. в местных больницах стало на 353 врача больше. Хотя по-прежнему есть территории, где на вес золота кардиологи, эндокринологи, педиатры. «Пополнение — это и выпускники Башкирского медуниверситета, и те, кто вернулся из частной медицины, и коллеги из других регионов, — объясняет министр здравоохранения РБ Максим Забелин. — Для привлечения кадров используем меры соцподдержки, выделение жилья, помощь в субсидировании жилья и оплате ЖКУ. В 2019 г. по 1 млн руб. получили 125 врачей дефицитных специальностей и 150, которые ранее не попали в программу „Земский доктор“. Плюс гранты муниципалитетов — подъёмные, оплата учёбы, ординатуры и т. д. Так минимум на 3–4 года мы закрепляем врачей на местах».
А в Самарской обл. утвердили программу по обеспечению медорганизаций области квалифицированными кадрами, рассчитана она до 2024 г. С 2014 г. в центральные районные больницы и в малые города благодаря программам «Земский доктор» и «Земский фельдшер» приехали 700 врачей, получивших 1 млн руб., и 34 фельдшера, которым выплатили по 500 тыс. руб. Отработать в медорганизации они обязаны не менее 5 лет. По 166 тыс. руб. в 2019 г. получили 198 врачей дефицитных специальностей с обязательством 3-летней отработки. Пополняется и служба скорой помощи — в 2019 г. сюда пришли 111 фельдшеров и 10 врачей.
«Благодаря нацпроекту „Здравоохранение“, поддержке региональных властей нам удалось сдвинуть решение проблемы с кадрами с мёртвой точки. В нашу больницу стали приходить на работу молодые специалисты. Потому что нам есть что им предложить, — говорит главврач Кинельской больницы Сергей Плешаков. — Для многих решающим оказывается возможность получить служебные квартиры, и мы можем им с этим помочь. Начинают ребята свою карьеру с первичного звена. Мы таким образом закрываем дефицит врачей, а они набираются опыта».
Приток молодых специалистов зависит и от того, как налажена работа с кадрами. Поэтому в Самарской больнице № 7 возродили практику наставничества — за каждым молодым врачом закрепляется более опытный специалист, и вхождение в профессию оказывается более комфортным.
Зарплату — в закон!
Для нормализации работы системы здравоохранения в России требуется начать наконец реализовывать три условия.
Михаил Щапов, член Комитета ГД по бюджету и налогам:
Необходим максимально быстрый переход к совершенно новой стратегии, в основу которой должны лечь достойная оплата труда медиков, достойные условия труда и проживания, более реалистичная и приближенная к медучреждениям система образования.
Что мы имеем сейчас? Студент медвуза тратит на учёбу порядка 9 лет с последующим дополнительным обучением и многочисленными переаттестациями. Что его ждёт? Тяжелейшие условия жизни и работы, особенно в сельской местности. Обычная сельская районная больница — это с десяток деревянных корпусов, построенных в 30–40-х гг. ХХ в., туалет на улице. А как живёт сельский врач? Старый частный дом опять же с удобствами во дворе и свой огород, чтобы хоть как-то прокормиться.
Рассчитывать врач может на зарплату в 40–50 тыс. руб. не только на селе, но в среднем по стране. Хотя и этих денег он может не увидеть из-за пресловутого разделения заработка на оклад (зачастую на уровне регионального МРОТ) и надбавки.
Всё это приводит к двум крайне негативным тенденциям: катастрофическая нехватка кадров и падение качества работы врачей. Сложно помогать людям, когда ты сидишь в холодном кабинете, пол в углу прогнил, а за месяц в зарплатной ведомости проставлена цифра на 5000 руб. меньше, чем в прошлый раз.
Чтобы решить эти проблемы, нужно прежде всего изменить систему оплаты труда. Во-первых, большую часть зарплаты врач должен получать в виде оклада. Это нужно сделать на уровне закона, а не распоряжений Минздрава. Такой законопроект мы подготовили и будем вносить буквально в ближайшие дни.
Во-вторых, нужна обширная программа модернизации, капремонта и строительства медицинских учреждений по всей стране. Средства на это в федеральном бюджете есть.
В-третьих, параллельно со строительством медучреждений необходимо строить нормальное благоустроенное жильё для врачей и медсестёр. Тогда главврач не будет ломать голову над тем, кем и как он будет закрывать вакансии.