Блокировать COVID-19. Какова роль противовирусной терапии в лечении?
18-й месяц продолжается пандемия COVID-19, и медикам удалось накопить определённый опыт применения противовирусной терапии. Об этом корреспондент АиФ.ru беседует с зав. кафедрой иммунологии, микробиологии и вирусологии Медицинского института Национального исследовательского Мордовского государственного университета им. Огарёва, д. м. н. Ольгой Радаевой.
Клинический опыт и перспективы
— Ольга Александровна, какой положительный опыт в борьбе с пандемией вынесли медики с учётом того, что это уже третья волна?
— К сожалению, всё, что мы переживаем, со словом «положительный» не ассоциируется вообще, даже в контексте вашего вопроса. Мы не можем пока говорить о том или ином выходе из пандемии.
Несколько лет назад, до пандемии, действительно казалось, что так или иначе вирусные заболевания медицина контролировать может, а сейчас мы поняли, насколько это серьёзно, когда возникает новый возбудитель.
Эффективность и контрольные точки
— Какие методы терапии, по вашему мнению, являются наиболее эффективными?
— Когда мы говорим об эффективности, нужно понять, на какие контрольные точки (есть такое понятие в научном мире) влиять. Дело в том, что сейчас в информационном пространстве мы можем видеть некую неразбериху, когда одни СМИ цитируют исследования, определяющие, влияет ли тот или иной препарат на смертность (снижает или не снижает), другие — исследования, сообщающие, влияет ли тот или иной препарат на длительность и тяжесть заболевания. Результаты могут быть диаметрально противоположными, что позволяет обесценивать эффективный препарат или превозносить менее эффективный.
Если говорить об этиотропной терапии, т. е. направленной на устранение причин возникновения заболевания, которая рекомендована для применения пациентам с COVID-19 временными методическими рекомендациями Минздрава РФ, то такие препараты с известным механизмом действия, т. е. блокирующие вирусную репродукцию, у нас уже широко применяются. Это лекарства на основе фавипиравира: есть разные его вариации, в частности, мы в регионе, проводя клинические исследования, очень много работаем с «Арепливиром», который останавливает размножение вируса.
Для противовирусной терапии важна роль иммунного ответа. Существует ряд препаратов, действующих на те или иные цитокины, но говорить об эффективности здесь нужно с учётом того, в какую стадию заболевания они назначаются и с какой целью. Противовирусные препараты — это, конечно же, препараты выбора, потому что они устраняют причину болезни.
Вирус на определённом этапе болезни запускает реакцию (избыточное воспаление), и в данной ситуации необходимо уже подключать другие методики, которые позволяют управлять иммунными процессами.
При первых симптомах простуды — к врачу
— Какова роль этиотропной терапии в лечении коронавирусной инфекции?
— Я уже начала говорить, что причина здесь в проникновении вируса внутрь клеток человека и его размножении. И очень ценно, когда мы имеем возможность блокировать размножение вируса, тем самым останавливая инфекционный процесс.
И здесь два пути: или напрямую вмешаться в цепочку внутриклеточного размножения вируса, или активировать иммунную систему против тех клеток, в которых вирус размножается. Конечно же, приоритетнее дать человеку лекарство, способное заблокировать тот внутриклеточный фермент, который нужен вирусу, но не используется здоровой клеткой. Это обеспечивает избирательность действия препарата, его таргетность и этиотропность, то есть позволяет «адресно» воздействовать на возбудителя новой коронавирусной инфекции.
При этом препаратами выбора, если мы говорим об этиотропной терапии, являются те, у которых максимально изучен механизм действия, доказаны эффективность и безопасность.
— Почему количество пациентов с COVID-19, госпитализированных в стационар, не уменьшается?
— Вакцинация, к сожалению, не охватила необходимый процент людей, который может дать «эпидемическую прослойку», как это случилось во многих странах. Поэтому на фоне мутации вируса увеличивается количество заболевших. Если бы с самого начала, при первых симптомах, больше людей всё-таки использовали этиотропную противовирусную терапию с известным механизмом действия, блокирующую вирусную РНК-зависимую полимеразу, то случаев тяжёлого течения было бы меньше.
У нас есть собственные готовые к публикации данные. Мы сравнивали две группы: пациентов, которые в первые 5 дней начинали принимать препарат, и тех, которые под воздействием СМИ, интернета и прочих источников отказывались от любой противовирусной терапии.
Мы сопоставили госпитализацию у этих пациентов. В первой группе — снижение на 43%. Потому я могу поспорить с теми, кто говорит, что противовирусное лечение не работает. И поспорить не по принципу «это мой личный опыт», а на основании статистических данных.
Да, это было не двойное плацебо-контролируемое исследование, однако все пациенты имели равный доступ к этиотропным препаратам, но представители второй группы от их приёма отказались. Поэтому предметно могу заявить: одним из факторов, которые влияют на повышение процента госпитализации, является отказ пациента от раннего приёма этиотропных противовирусных препаратов.
Не раздувайте «костёр»
— Нужна ли особая терапия для людей с хроническими заболеваниями?
— Важно понять, что тяжёлое течение COVID-19 связано с определённым гипервоспалительным ответом. Пациенты с избыточной массой тела, с артериальной гипертензией, с сахарным диабетом уже имеют высокий уровень известных всем провоспалительных цитокинов. А это дремлющий костёр, угли которого стабильно горячи, быстрее воспламеняются, и тогда воспаление с большей вероятностью из нашего защитника превращается в нашего врага. Поэтому пациенты с тяжёлыми заболеваниями в первую очередь нуждаются в более раннем приёме противовирусного препарата с известным механизмом действия.
В том исследовании, о котором я говорила, мы наблюдали пациентов с артериальной гипертензией и избыточной массой тела, т. е. из группы риска, и здесь был наиболее выражен эффект от применения противовирусного лекарственного препарата. Отсюда вывод: пациентам с сопутствующими заболеваниями при первых симптомах COVID-19 нужно начинать противовирусную терапию.
Тянуть не надо — обращайтесь к доктору! Самолечения не должно быть ни в коем случае.
Некоторые пациенты считают, что, если симптомы ещё не выражены, можно потерпеть, подождать. Я хочу обратиться к ним и сказать: действие препарата у тех, кто придёт к врачу спустя 5-8 дней после первых симптомов, может быть менее эффективным. Очень важно сразу же, на амбулаторном этапе, заблокировать размножение вируса, пока иммунная система, образно говоря, не «сошла с ума» и со светлой стороны не перешла на тёмную, т. е. не стала нашим врагом.
О снижении социально-экономического бремени пандемии
— Насколько значима роль ранней этиотропной терапии для снижения социально-экономического бремени коронавирусной инфекции?
— Конечно, когда препарат пришёл в наш регион, медики стали взвешивать механизмы, изучать те или иные иммуно-патогенетические звенья при COVID-19 на фоне его применения, а экономисты и организаторы здравоохранения — считать деньги. Думаю, ни у кого не вызывает сомнения, что стоимость ведения пациентов в стационаре — суммы, которые государство тратит на это с учётом обязательного медицинского страхования, — больше, чем на амбулаторном этапе. А если говорить о стоимости лечения в реанимации, то это вообще небо и земля. Поэтому, бесспорно, обеспечение пациентов на первых этапах бесплатными препаратами не только благотворно влияет на здоровье, но и экономит средства в целом.
— Как можно повлиять на снижение числа осложнений после COVID-19?
— Это тоже очень интересный разговор, потому что сейчас в международной классификации болезней уже введён код «постковидный синдром». Речь идёт о состоянии, когда пациенты могут даже более 12 недель предъявлять жалобы на слабость, утомляемость, боль в мышцах и ещё много всего. Кроме этого, в постковидный период развиваются и фатальные осложнения: острые нарушения мозгового кровообращения и инфаркт миокарда.
Мы до COVID-19 наблюдали за пациентами 10 лет и сейчас наблюдаем их же иммунный статус уже в постковидном периоде. И если пациент перенёс тяжёлое заболевание без применения противовирусных препаратов, то у него появляется так называемый провоспалительный шлейф, т. е. связанный с воспалением. Он может запустить прогрессирование старых хронических заболеваний и дать старт новым, например, сахарному диабету.
Важно понимать процессы взаимодействия организма с вирусом. Если вирус попал в организм, очень важно то, позволим ли мы ему размножаться, от этого зависит выраженность и тяжесть течения заболевания. Раннее блокирование размножения противовирусным препаратом — это и профилактика постковидных осложнений тоже.
Пусть говорят
— В период пандемии разыгрываются «баталии» как со сторонниками вакцинации, так и с её противниками, а также в отношении эффективности препаратов для лечения COVID-19. Кому верить?
— В отношении вакцинации своё мнение я уже высказала и полностью поддерживаю медицинское сообщество в плане её целесообразности.
В отношении эффективности лечения могу лишь добавить, что препарат, о котором я упоминала, вошёл в обновлённые рекомендации Минздрава России по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции в начале июня 2020 года и присутствует в 13-й их версии от 14 октября 2021 года.
А касательно различной — иногда противоречивой — информации в отношении распространения вируса, этиотропной терапии и других значимых аспектов борьбы с коронавирусной инфекцией скажу так: меры на международном уровне принимаются.
Проблема недостоверной или неполной информации стала настолько актуальна, что ВОЗ заявила о «массовой инфодемии», то есть «эпидемии дезинформации», указав на обилие распространяемой недостоверной информации, которая «мешает людям находить надёжные источники и надёжные рекомендации, когда им это необходимо». Была создана прямая круглосуточная горячая линия ВОЗ, где специалисты отслеживают дезинформацию и другую информацию, которая является, мягко говоря, «субъективной» и часто направлена на дискредитацию лекарственного препарата в контексте его эффективности и безопасности.
В терапии пациентов с COVID-19 должны использоваться только препараты с доказанной эффективностью и безопасностью. В частности, в отношении средств, о которых идёт речь в нашей беседе, следует учитывать огромную доказательную базу: клинические исследования, зарегистрированные в реестре clinicaltrials.gov, а также публикации в рецензируемых авторитетных изданиях и базах данных (Elsevier, pubmed, Wos, SCOPUS).
При детальном изучении публикаций, ставивших под сомнение эффективность и безопасность этих препаратов, можно обнаружить общую закономерность: число их невелико, они носят описательный характер, в них нет глубокого статистического анализа, они имеют «неординарный» дизайн исследования и, по сути, выражают субъективное мнение исследователей, ориентирующих свои поиски скорее на обнаружение нежелательных явлений, нежели на общую картину и оценку риска и пользы. Мы отслеживаем «негативные» публикации в соцсетях и в прессе и можем аргументированно доказать свою точку зрения.