СПИД-оптимизация без оптимизма. Разногласия вокруг помощи людям с ВИЧ
Новый порядок оказания помощи ВИЧ-инфицированным грозит привести к резкому оттоку квалифицированных специалистов и непосильным нагрузкам на медицинский персонал. Кроме того, согласно документу, ВИЧ-инфицированных пациентов можно будет принимать не только в рамках специализированных центров, но и в обычных поликлиниках, а лечение в стационаре будет предлагаться только в поздней или терминальной стадии.
Окончательный вариант приказа сейчас обсуждается в профильных ведомствах за закрытыми дверями, а потому вызывает опасения экспертов.
Проект порядка, который предложил Минздрав РФ в качестве нового варианта оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, прошел недавно общественные обсуждения. Напомним, что документ был опубликован на следующий же день после отставки правительства страны. Планировалось, что он должен вступить в силу 1 марта 2020 года.
Но, несмотря на предложения, озвученные специалистами в ходе дискуссии, окончательного текста приказа на сегодня еще нет. А это, отмечают эксперты, оставляет его не понятным для широкого круга врачей. Неясно и то, были ли приняты замечания, которые поступили от профильного сообщества. Ведь медики не раз озвучивали свое неоднозначное мнение в отношении предложенного документа.
Беглое сравнение со старой версией выявило ряд существенных нововведений, направленных на реформирование системы оказания медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией в нашей стране.
Некоторые некоммерческие организации, которые объединяет получение западных средств и традиционная критика инициатив Минздрава, неожиданно дали позитивные оценки этому документу, однако в среде медицинских работников он вызывает немало споров и разногласий. Некоторые считают, что документ следует локально исправить и скорректировать. А есть и те, кто уверен, что разрушение существующей, стабильно работающей системы, не в лучшую сторону изменит качество медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией. АиФ.ru решил разобраться в нюансах документа вместе с экспертами.
Нюансы документа
Для эффективного лечения ВИЧ-инфекции требуется четкий и жесткий контроль терапии и пожизненное наблюдение врача-инфекциониста. При этом основные специалисты центров СПИД – врачи-инфекционисты - на сегодняшний день во многих регионах перегружены, очевидно, что их не хватает. Это первое, что вызывает беспокойство в профессиональной среде. Сложившаяся ситуация является «болевой точкой», которая действительно требует эффективных управленческих решений. В этих условиях авторы документа предлагают кажущееся парадоксальным революционное решение – поручить региональному здравоохранению... просто увеличить нагрузку на врача более, чем в три раза. Если раньше норматив для каждого врача составлял 250 больных, состоящих под диспансерным наблюдением, в предлагаемом документе эта цифра существенно выросла – до 1000 пациентов на специалиста. Поскольку заявленное решение проблемы дефицита кадров путем увеличения норматива ничем не аргументировано, у многих экспертов возникают справедливые сомнения: не спровоцирует ли повышение нагрузки отток специалистов?
Ко всему прочему расчет показал, что и этого будет недостаточно для того, чтобы выполнить объявленные планы по тотальному лечению всех инфицированных. Тогда - следует обязать других медицинских работников – врачей-терапевтов, наркологов и даже фельдшеров – также включиться в процесс выдачи централизованно закупаемых препаратов и обеспечить «контролируемое лечение». Другими словами – документ принципиально расширяет перечень медиков, которые будут иметь право выписывать специализированные антиретровирусные препараты и контролировать лечение больных ВИЧ-инфекцией. Прием больных, соответственно, будет осуществляться в обычных городских поликлиниках, наркологических диспансерах и различных фельдшерских пунктах.
«У нас людей со средним медицинским образованием вообще не хватает, а здесь требуется специальная подготовка. Поэтому тут сразу несколько вопросов. Где они таких людей в нужном количестве возьмут – это раз. Второе – удастся ли их подготовить до нужного уровня. Получается, что это положение не подкреплено объективной реальностью. Многих смущает в этом то, что потребуется огромное количество среднего медицинского персонала, которые к тому же будут еще и подготовлены по ВИЧ-инфекции» - отметил руководитель Федерального Центра профилактики и борьбы со СПИДом, академик РАН Вадим Покровский.
И тут оказывается, что проходить дополнительные курсы переквалификации или усовершенствования врачам и фельдшерам не придется. Предполагается, что они в достаточном объеме знакомы с темой ВИЧ-инфекции, что не отстают по своим знаниям от узконаправленных специалистов. «При ВИЧ-инфекции, когда у человека нарушается иммунитет, у него появляется очень большое количество заболеваний. И практически все они инфекционной природы. Даже опухоли при СПИДе, и те инфекционного происхождения. Поэтому как раз основной специалист здесь должен быть инфекционист, который специально подготовлен. У него должна быть специализация по инфекционным болезням минимум 2 - 3 года. Можно, конечно, поставить, как в Африке, людей со средним образованием. Ну, так и таких же не хватает. Поэтому до конца неясна концепция», - отметил Вадим Покровский.
Модель данного проекта, считает эксперт, продумана не в России. «Минздрав хочет внедрить у нас модель Всемирной организации здравоохранения, действуя по ее советам для развивающихся стран, что несколько смущает наших врачей, которые в общем-то о себе и о нашей системе здравоохранения более высокого мнения. Подходят ли данные рекомендации ВОЗ нам? Не думаю. Мне кажется, что мы все-таки должны ориентироваться на наши традиционные подходы», - продолжает академик Покровский.
Упразднение
Далее. В составе нового варианта поликлиники центра СПИД не будет таких врачей, как терапевт, дерматовенеролог, нарколог, хирург, ЛОР или стоматолог. И это, как выше отмечалось компетентным экспертом, при том, что у ВИЧ-инфицированных людей на фоне ощутимого снижения иммунитета проявляется огромное количество сопутствующих заболеваний.
Из состава центров СПИД предлагается исключить и некоторые системообразующие подразделения: лабораторию, отделения эпидемиологии и профилактики ВИЧ-инфекции. Нужно понимать, что лабораторные отделения территориальных центров СПИД являются единственными в регионе центрами верификации диагноза. Таким образом, лишением их центров СПИД предлагается сломать в принципе систему надзора за ВИЧ-инфекцией в нашей стране. То, чем по праву может пока гордиться отечественное здравоохранение.
Более того, возникает очевидная угроза безопасности, и не только для больных. Ведь если нет ни полноценной лаборатории, ни эпидотдела, то теряется механизм диагностики, учета и контроля выявления случаев ВИЧ-инфекции в российских регионах в соответствии с требованиями закона, что, в свою очередь, исключает возможность фиксации точной статистики.
«Система эпидемиологического мониторинга в данном проекте нормативного акта абсолютно не отражена. Деятельность по осуществлению эпидемиологических расследований всех случаев ВИЧ-инфекции не предусмотрена. Применение документа в текущей редакции приведет к ослаблению действующей модели эпидемиологической диагностики и мониторинга, и не только создает риски искажения реальной картины развития эпидпроцесса в стране, но и существенно усложнит проведение противоэпидемических мероприятий, призванных сдерживать распространение заболевания», - говорит Василий Харченко, заведующий эпидемиологическим отделом Московского СПИД-центра.
Тем более странно, что на этом фоне, в соответствии с положениями документа, центры СПИД больше не нуждаются в отделениях профилактики. Кто и как должен будет разрабатывать и координировать программы предупреждения инфицирования ВИЧ в обществе, остается неясным, говорят эксперты.
«Я бы оставил все как есть, потому что не вижу сейчас проблем с той организацией, которая существует. На каждой территории есть свои СПИД-центры, они создают свои небольшие филиалы по мере необходимости в других отдаленных городах», - отмечает Покровский.
Специализированная помощь
Естественно, важный вопрос для людей с ВИЧ-инфекцией – оказание специализированной медицинской помощи. В новом документе впервые на законодательном уровне утверждается закрытый перечень показаний к госпитализации. Теперь получается, что по факту лечение в стационаре будет предлагаться только тем пациентам, которые находятся на поздней или терминальной стадии болезни. Всем остальным придется искать варианты.
Итого, пока по данному документу, говорят практики, больше вопросов, нежели ответов. Добавляя, что, если есть жизнеспособные, работающие варианты, которые пока устраивают всех, не надо их ломать.
«Все эти изменения в структуре пока вызывают много вопросов. Они не продуманы, в том числе и с точки зрения соответствия той реальной обстановке, в которой мы находимся», - заключает академик Покровский.
«Этот порядок нуждается в очень серьезной доработке и обсуждении в профессиональном сообществе, потому что в таком виде, в котором документ опубликован, к сожалению, он профильными комиссиями по специальности «ВИЧ-инфекция» не рассматривался. Я очень надеюсь, что эта возможность будет предоставлена профессионалам и в таком виде порядок принят не будет, вернувшись на доработку в профессиональное сообщество», - резюмировала Анна Кузнецова, главный врач центра СПИД Хабаровского края.
Следует отметить, что ряд экспертов из числа руководителей центров СПИД регионов России, к которым АИФ.ru обращался в ходе подготовки материала, не стали комментировать проект приказа.