Почему россиян трудно разобрать на органы
«Как можно говорить о дефиците донорских органов, когда мы просто не используем национальный ресурс?» – вопрошает главный трансплантолог России Сергей Готье. Академик РАН объяснил газете ВЗГЛЯД, почему трансплантология экономически выгоднее, чем диализ и установка искусственных органов, и почему врачи выступают против платного донорства.
Россия ежегодно отправляет своих детей на операции по пересадке жизненно важных органов – сердца и сердечно-легочного комплекса – в Индию, где процветает трансплантационный туризм. Минздрав должен выдавать квоты, чтобы подобные операции были для пациентов бесплатными. Но квоту получать долго и сложно, поэтому гораздо чаще благотворительные фонды ведут сбор средств для оплаты срочной операции российским детям.
Индия лидирует в сфере детского трансплантационного туризма за счет сравнительно низких цен. Так, пересадка сердца в Италии требует порядка 500 тыс. евро, а такая же операция в Индии – до 100 тыс. долларов.
Летом 2019 года в соцсетях собирались деньги на операцию трехлетнему мальчику из Электростали с рестриктивной кардиомиопатией. Чтобы дождаться донорского сердца, индийские врачи установили ребенку сердце искусственное. Вся операция должна была стоить 29 млн рублей, при этом стоимость искусственного сердца составляла большую часть платежа – 22 млн рублей. Деньги были собраны и перечислены, искусственное сердце установлено, но ребенок, несмотря на все усилия врачей, родителей и благотворителей, скончался.
О том, почему такую операцию трехлетнему мальчику не могли сделать в России, готовы ли наши соотечественники жертвовать свои органы после смерти и куда приводят объявления в интернете «помогу стать донором» газете ВЗГЛЯД рассказал директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова» Сергей Готье.
ВЗГЛЯД: Сергей Владимирович, почему операции российским детям делают за рубежом, а не в нашей стране? У нас не существует детского донорства?
С.Г.:У есть закон №323, статья 47, где написано, что посмертное донорство органов от детей в возрасте от года и старше (потому что определение смерти мозга у ребенка до года более сложно, чем после года) возможно с согласия одного из родителей.
ВЗГЛЯД: То есть нет презумпции согласия изъятия органов, как это происходит со взрослыми людьми?
 Директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова» Сергей Готье (Фото: Красильников Станислав/ТАСС)
|
С.Г.: Нет. И это хорошо, а еще закон обеспечивает безопасность детей-сирот, что детей из детских домов не разберут на органы. В законе написано, что это возможно только с согласия родителей. Поэтому, если ребенок не имеет родителей, он никогда не расценивается как органный донор. Это специально сделано, чтобы прекратить возможные инсинуации по поводу регламента детского донорства. Такие условия для детского донорства существуют у нас с 1 января 2016 года.
ВЗГЛЯД: А что было до этого?
С.Г.: До этого не было инструкции, которая позволяла бы констатировать смерть мозга у детей. Сейчас она есть. Но, несмотря на абсолютную прозрачность закона, ни одного случая предложения умершего ребенка в качестве потенциального донора в истории Российской Федерации не было. С 2016 года не было ни одной операции по изъятию и соответственно по трансплантации детских органов. Это связано исключительно с торпидностью (вязкостью, инертностью – прим. ВЗГЛЯД) идеологии детских реаниматологов и детских неврологов. Их никто не заставляет, а они не осуществляют диагностику смерти мозга ребенка. Нет профессионального понимания необходимости этого. И нет административного контроля за исполнением.
ВЗГЛЯД: От кого должна исходить инициатива?
С.Г.: От лечебного учреждения, где наблюдается ребенок, и, в случае неэффективности лечения, может быть зафиксирована смерть. Мы и к вопросу взрослого донорства долго шли. И, в общем-то, сегодня и у правительства, и у профессиональной общественности есть понимание необходимости донорства. Но самое главное, чтобы было понимание у организаторов здравоохранения в субъектах, и у руководителей этих субъектов, то есть у губернаторов. Понимаете, министр здравоохранения не может приказать губернатору развивать трансплантацию. А трансплантации без донорства быть не может. Поэтому ситуация требует пинка.
ВЗГЛЯД: Почему инициатива не может исходить от вас?
С.Г.: Потому что трансплантолог всегда считается заинтересованным лицом. Невозможно прийти в реанимацию спросить – ребят, ну когда ж вы нам органы дадите.
ВЗГЛЯД: Получается, у нас нет детского донорства, но есть детская трансплантология. ВЗГЛЯД писал об уникальной операции, которую провели у вас в центре – одновременной пересадке печени и легких 9-летнему мальчику с муковисцидозом. Как у него дела сейчас?
С.Г.: Прекрасно. Функция трансплантатов нормальная, находится дома, на Сахалине, чувствует себя хорошо. Скоро приедет на плановый контроль. Это была редчайшая операция – два органа сразу. А вот то, что ребенку были пересажены органы взрослого человека, – это наша повседневность. Сейчас у нас в реанимации лежит 10-летняя девочка после трансплантации сердца. Сердце, разумеется, от взрослого донора. Мы делаем трансплантацию взрослых почек, печени, а дети у нас от 3-4 месяцев.
В мировом масштабе мы наиболее мощный центр по выполнению детских трансплантаций печени.
ВЗГЛЯД: На каком месте Россия по трансплантологии в целом?
С.Г.: Понимаете, в чем дело. В 1965 году Борис Васильевич Петровский пересадил первую почку от родственного донора. Было понятно, что должен развиваться не только трансплантационный центр, но и вся остальная инфраструктура в стране. Но это было оставлено, потому что занимались другим. Занимались космосом, хирургией, кардиохирургией. Было чем заняться, я понимаю. Только мы потеряли 50 лет, тогда когда весь мир – я имею в виду прежде всего Европу и Соединенные Штаты, – это делали комплексно. И поэтому сегодня частота донорских изъятий на территории США и Европы примерно 25-26 случаев на миллион населения в год. В Испании, например, 40.
ВЗГЛЯД: А у нас?
С.Г.: У нас 4,5.
ВЗГЛЯД: Мы наверстываем?
С.Г.: Конечно! У нас за последние 10 лет, наверно, центров 20 открылось по стране. Естественно, что все это наше детище, потому что мы ездим, разговариваем, учим, делаем первые операции. И очень много, конечно, зависит от заинтересованности руководства регионов.
ВЗГЛЯД: Где вы ее встречаете?
С.Г.: Прежде всего мне очень приятно, что, наконец, заработал Петербург. Они очень долго не могли больше 70 почек в год пересадить. Это хорошо для деревни, а не для 5-милионного города. Зато в Кемерово уже 50 лет существует трансплантационный центр, который был образован одновременно с нашим центром, вот они делают где-то 60 почек в год. И это достаточное количество, чтобы как-то контролировать поступление больных на диализ.
ВЗГЛЯД: Что выгоднее государству с точки зрения экономики – диализ или пересадка почки?
С.Г.: У нас в среднем по региону на диализ ежегодно поступает где-то от 50 до 100 человек. И сейчас идет волна строительства новых диализных центров.
Каждый человек на диализе потребляет больше миллиона рублей в год. Каждый год! А операция по пересадке почки стоит около миллиона, и дальше будет все дешевле, дешевле и дешевле. И, кроме того, освободится место на диализе для следующего пациента. Поэтому организация трансплантации почки в любом регионе – первоочередная задача, просто чтобы не брать на себя ярмо открытия новых диализных центров. Поэтому во всем мире трансплантация почек производится в сотни раз больше, чем, скажем, трансплантация сердца.
ВЗГЛЯД: С сердцем такая же экономика? Ведь можно пересадить, а можно поставить искусственное сердце.
С.Г.: С точки зрения себестоимости и экономики, трансплантация органов дешевле, нежели установка, покупка и эксплуатация (включая лечение осложнений) искусственных устройств. Операция по установке искусственных левых желудочков стоит раз в десять дороже, чем трансплантация. Искусственное сердце, даже российского производства, стоит 4 млн рублей. Операция по пересадке – 1-1,2 млн. И конечно, трансплантация дает несопоставимо лучшее качество жизни.
ВЗГЛЯД: На сколько российская трансплантология закрывает потребность страны в пересадке органов?
С.Г.: В прошлом году сделали пересадку 1400 почек в стране. А нужно тысяч 8-10 в год. Это минимальная потребность.
ВЗГЛЯД: Проблема в нехватке донорских органов?
С.Г.: У нас нет дефицита донорских органов. Донорство – это вопрос организации. Как можно говорить о дефиците донорских органов, когда мы просто не используем национальный ресурс? У нас нет инфраструктуры для того, чтобы полностью выработать ресурс страны, как это сделано в Испании. Сейчас эта инфраструктура создается.
ВЗГЛЯД: Что сделала Испания, чтобы стать мировым лидером трансплантологии?
С.Г.: У них регламент и соответствующая идеология. Они католики. В связи со своим тотальным католицизмом именно Испания стала мировым лидером посмертного донорства. Потому что католическая церковь сказала – "это хорошо. То же самое в Италии, там тоже очень хорошо поставлена трансплантология.
ВЗГЛЯД: Русская Православная церковь поддерживает презумпцию согласия?
С.Г.: РПЦ постепенно приходит к консенсусу о том, что посмертное донорство это нормально, богоугодно, благородно, гуманно и это надо делать. Вопрос стоит в презумпции согласия. Ряд священников понимает, что презумпция согласия – это правильно. А ряд говорит, что умерший должен сам распорядиться своим телом. А как он распорядится, когда он уже помер?
Я уверен, что церковь не будет чинить препятствия, видя результат.
И, собственно, она и не чинит. В последнем высказывании Патриарха настолько была ясно высказана позиция церкви к органному донорству, просто вопросов нет.
ВЗГЛЯД: В США нет презумпции согласия, тем не менее, трансплантология не испытывает дефицита в органах – большинство населения добровольно ставит отметку в правах, что готовы стать донорами. То есть успешно работает испрошенное согласие.
С.Г.: Это другая страна, там другой менталитет. Но суть одна – в том, что должен быть регистр прижизненного волеизъявления. В США это регистр согласия, у нас должен быть регистр отказов. Это должно быть просто. Зашел на сайт госуслуг и написал: я отказываюсь от посмертного донорства. Тогда, в случае необходимости, этот регистр открывается, и видят – этот человек есть, значит, изъятия не будет.
ВЗГЛЯД: Что должен сейчас сделать человек, который не хочет делиться органами посмертно?
С.Г.: Он должен написать бумагу, может, даже, зафиксировать ее у нотариуса. Но это же бред, в 21 веке, когда есть компьютер, есть всемирная сеть, бумажки писать. И эта бумага должна попасть к доктору в тот момент, когда человек собрался умирать.
ВЗГЛЯД: Готова ли наша страна перейти на испрошенное согласие? Возможно, есть социология, сколько человек добровольно готово пожертвовать свои органы после смерти?
С.Г.: Мы никогда не должны перейти ни на какой другой вид, кроме презумпции согласия. Это будет шаг назад. Когда Украина стала самостийной, они приняли презумпцию испрошенного согласия. У них на этом закончилась трансплантология. Я думаю, если наших людей спросить в лоб, процентов 20 скажут «ладно, берите». Этого совершенно не достаточно. Кроме того, постепенно на презумпцию согласия переходят даже те страны, которые пользовались испрошенным согласием. В частности, Германия. Они дошли до ручки, потому что если, скажем, в той же Испании или Хорватии 40 доноров на миллион населения в год, во Франции 27, то в Германии – 10. У нас в Москве – 17,5. Вот они смекнули, надо что-то делать. И перешли презумпцию согласия.
Презумпция согласия является наиболее гуманным способом не дать человеку сделать роковую ошибку.
Потому что, когда у меня человек лежит на искусственном кровообращении в реанимации, и требует еще «вчера» трансплантацию сердца, а в какой-то больнице умер человек и может стать донором сердца, а родственники требуют не изымать органы, это называется смертный приговор человеку, который ничего плохого этим родственникам не сделал.
ВЗГЛЯД: Как на российскую трансплантологию повлияло «дело трансплантологов 20-й больницы»? Отрасль восстановилась после того удара?
С.Г.: Это было в 2003 году, а ренессанс российской трансплантологии начался только в 2006-м. У нас просто не было донорства, за исключением отдельных эпизодов. Пока шел процесс, а он длился три года, больницы не работали, все боялись.
ВЗГЛЯД: Сейчас много говорится о возросших претензиях общества и правоохранительных органов к медицинскому сообществу. Вы ощущаете какое-то давление с этой стороны?
С.Г.: Вы знаете, как ни странно, мы не испытываем какого-то большого прессинга. Есть два-три эпизода возбуждения дел в связи с презумпцией согласия, но они ничем не кончаются. Не могу сказать, чтобы это сильно влияло на движение каравана. Справедливость презумпции согласия предельно ясно разъяснена Конституционным Судом.
ВЗГЛЯД: Насколько вредят вам «городские легенды» про черных трансплантологов, которые разбирают на органы здоровых людей?
С.Г.: Я уже давно не слышал таких концепций. Существует история болезни, куча людей, которые ведут пациента. Ведь плохой врач-реаниматолог, который хочет убить пациента и продать его органы, он же не один работает. Это невозможно скрыть. Кроме того, чтобы убить пациента и изъять органы, нужно соответствующие медикаментозные воздействия или отсутствие медикаментозного воздействия, что отражается на качестве органов. Поэтому, чтобы орган получить, больного надо лечить очень хорошо.
ВЗГЛЯД: В России есть сайты, где предлагают «помочь стать донором органов»? Как осуществляются эти операции, ведь по закону торговля органами запрещена?
С.Г.: Этим занимаются люди, сидящие в тюрьме.
Они организуют цепочку, менеджмент для тех, кто хочет поехать в Турцию или еще куда-нибудь и продать там почку. Но как только потенциальный донор платит первые 3 тыс. рублей «за услуги посредников», вся цепочка обрывается. Это просто разводка.
ВЗГЛЯД: Тем не менее, есть люди, которым все же удается продать почку или часть печени.
С.Г.: На территории Российской Федерации это невозможно. Возможно, они выезжают на Ближний Восток, в Турцию, Азербайджан.
ВЗГЛЯД: Вы сталкивались с ситуацией, когда человек не может дождаться своей очереди на трансплантацию в России, выезжает куда-то и возвращается с новой почкой?
С.Г.: Да, такие пациенты есть. Они делают операции в Китае, Пакистане, Индии. Мы этих пациентов лечим, наблюдаем. Очень часто дело кончается удалением трансплантанта, потому что сделано на коленке неизвестно где. Тем не менее, у нас есть пациент, которому пересадили печень в Китае. Он нормально себя чувствует, наблюдается у нас уже несколько лет.
ВЗГЛЯД: В России органы от живых доноров разрешено пересаживать только в рамках кровного родства. У вас были пациенты, которые пытались подделать документы о родстве, чтобы привести своего донора?
С.Г.: Был один случай, когда нам пытались всунуть какого-то человека, якобы родственника. Но именно по документам было установлено, что он не имеет родства. Проверка идет серьезная.
ВЗГЛЯД: В родственном донорстве кто чаще жертвует свои органы – мужчины или женщины?
С.Г.: Наверно, больше женщины, чисто потому, что они к моменту донорства бывают более физически подготовлены, чем мужчины. Взять типичную ситуацию – больной ребенок, атрезия желчных путей, с циррозом. Мама при нем худенькая, и папа, который квасит, у него огромный живот, ожирение. Какой из него донор? Пока он будет худеть и бросать квасить, ребенок умрет. В этих ситуациях, конечно, донором становится мама, если она подходит. С другой стороны, я не могу сказать, что мужчины являются каким-то сложным с точки зрения донорства контингентом. Ничего подобного. Проблема только в физической готовности, моральная всегда есть. И папы у нас становились донорами, худея на 15-20 кг за 2 месяца.
ВЗГЛЯД: В каком возрасте человек уже не может стать донором?
С.Г.: Зависит от конкретной ситуации. Скажем, 70-летнему человеку требуется трансплантация сердца. Можно ему пересадить сердце 20-летнего донора. Но, ситуация в мире такая, что при улучшении медицинской помощи и диагностики, число молодых доноров уменьшается. И этот донорский пул передвигается в сторону более пожилых.
Поэтому, если у умершего от инсульта человека в возрасте 70 лет хорошее сердце, то это сердце можно пересадить человеку старшего возраста. И у нас практика такая есть.
ВЗГЛЯД: Чем плохо платное донорство, если один хочет заработать, а второму жизненно необходим этот орган?
С.Г.: Это неправильное понимание жизни. Неправильное понимание личности, которая видит в продаже органа возможность улучшить свою жизнь. Поэтому весь цивилизованный мир выступает против этого. Кстати, эта самая почка, которую он продал, может понадобиться его же родственнику.