Вторая волна пандемии в России и в мире:  вызовы, модели борьбы, сценарии будущего

Аналитический доклад К началу ноября уровень заболеваемости новой коронавирусной инфекцией в мире достиг беспрецедентных масштабов. Зафиксировано около 45 миллионов случаев заболевания и более миллиона погибших. Глобальная статистика, по данным Университета Джонса Хопкинса, выглядит следующим образом: США, почти 9 миллионов заболевших, около 230 тысяч человек умерли; Индия, более 8 миллионов заболевших, около 120 тысяч человек умерли; Бразилия, 5,5 миллионов заболевших, более 150 тысяч человек умерли; Россия, более 1,5 миллиона заболевших, около 27 тысяч человек умерли; Франция, более 1,3 миллиона заболевших, около 36 тысяч человек умерли; Испания, более 1,1 миллиона заболевших, около 35 тысяч человек умерли. «Статистическая» полемика Существуют альтернативные подходы к оценке уровня заболеваемости в странах мира. Если в абсолютных цифрах Россия находится на четвертом месте, то по показателю заболеваемости на 100 тыс. населения по состоянию на конец октября – лишь на 49-м (около 1000 случаев на 100 тыс. населения). При этом статистика летальности также имеет заметные отличия: по уровню смертности Россия находится на 105-м месте в мире, то есть этот показатель составляет 1,6% при среднемировых 3%. При оценке уровня смертности на 100 тыс. населения Россия оказывается на 46-м месте. Как видно, глобальная конфигурация меняется в зависимости от критериев и способов подсчета. Российская статистика летальности часто ставится под сомнение – как специалистами, так и наблюдателями внутри страны, не считая зарубежной критики, которая преимущественно политически мотивирована. Например, по данным летнего исследования ФОМ и «Левада-центра», около 60% российских врачей считают данные по числу зараженных и погибших заниженными. «Статистическая» полемика имеет несколько важных аспектов, помимо общей проекции проблем доверия к власти в социально значимых областях. Так, до сих пор нет консенсуса по поводу того, как разделять погибших непосредственно от коронавируса и от осложнений, вызванных инфекцией. Иными словами, попытки оценить степень влияния инфекции на летальный исход создают пространство для маневра при формировании итоговой статистики. В таком случае не исключена вероятность «обоснованного» и в то же время искусственного занижения статистики, если есть основания считать причиной смерти какой-то иной фактор. В мировой практике по умолчанию действует обратный принцип – независимо от того, что стало непосредственной причиной смерти, в случае обнаружения у человека COVID-19 этот случай фиксируется в общей статистике летальности. Кроме того, занижение статистики может носить вполне осознанный характер на местах – жалобы и свидетельства постоянно поступают от врачей из разных концов страны. В то же время нет оснований полагать, что такая линия поведения могла быть согласована Кремлем. «Гонка за вакциной»: символическое и реальное лидерство Ситуация в мире в активной фазе второй волны пандемии COVID-19 неоднозначна. Предполагалось, что к этому моменту получится разработать более общий эффективный протокол лечения и вакцину. Россия приобрела формальное лидертво, выпустив первую в мире вакцину от коронавируса “Спутник V» (Гам-КОВИД-Вак), разработанную институтом имени Н.Ф. Гамалеи Миндрава России. Однако на момент регистрации вакцины в августе 2020 года не были пройдены все необходимые этапы клинических испытаний – это стало поводом для критики, хотя и компенсировалось тем, что регистрация не подразумевала начало масштабной вакцинации, которая не началась до сих пор. Продолжаются пострегистрационные испытания на добровольцах. Постепенно у некоторых участников испытаний стали выявлять случаи заболевания COVID-19, но известно также, что четверть добровольцев в ходе третьего этапа испытаний вакцины «Спутник V» получили плацебо. Поскольку до завершения всех исследований эта информация не раскрывается, окончательных выводов об эффективности первой вакцины пока нет. В конце сентября появилась вторая запатентованная российская вакцина от коронавируса, разработанная новосибирским центром «Вектор» - «ЭпиВакКорона». Кроме того, начались испытания третьей вакцины, которую разрабатывает Федеральный научный центр исследований и разработки иммунобиологических препаратов имени М.П. Чумакова РАН. Сразу после регистрации Россия получила запросы от 20 стран на поставку более 1 млрд. доз вакцины. В то же время США и ЕС подвергли резкой критике российскую вакцину и не скрывают, что оказывают давление на партнеров по вопросу ее возможного приобретения. Так, в официальном заявлении Еврокомиссии сказано, что в отношении стран ЕС, принявших решение о покупке российской вакцины от COVID-19 без согласований на уровне организации, будут приняты меры (какие – не уточняется). Среди стран ЕС такой интерес уже выражала Венгрия. Внутри ЕС разработкой вакцины занимается ряд компаний; ожидается, что вакцинация начнет в 2021 году, хотя уже возникают сложности с распределением будущих препаратов. В США разработка вакцина также пока не завершена – администрация Д.Трампа рассчитывала получить ее до окончания избирательной компании, то есть к концу октября, но сроки ее выпуска сместились на конец 2020 года. Показательно, что тезис о бесплатном обеспечении вакциной всего населения США был использован в агитации кандидатом от Демократической партии Д.Байденом. Американская сторона также обвиняла Россию в саботаже процесса производства вакцины. Так или иначе, в западных странах в ближайшее время ожидают завершения третьего этапа клинических испытаний, который в России фактически пришелся на пострегистрационную фазу для вакцины «Спутник V». Несмотря на критику, информация о российских вакцинах носит более открытый характер, про альтернативные иностранные предложения мы знаем только то, что они в разработке. С этой точки зрения Россия действительно сохраняет лидерство, но по текущим реалистичным прогнозам массовая вакцинация начнется в 2021 году как в России, так и за рубежом. Итоговая оценка отечественных и западных разработок вакцины будет зависеть от масштабов и успехов массовой вакцинации. Например, власти Москвы уже анонсировали начало массовой вакцинации в течение ближайшего месяца - по мере поступления достаточного количества партий вакцины. Так или иначе, вряд ли массовая вакцинация в регионах начнется раньше 2021 года с учетом того, что уже отмечаются перебои с поставками обычных лекарств. Россия пока выиграла символическую «гонку за вакциной», но теперь предстоит более сложная задача -- выиграть реальную. Немаловажное значение будет иметь способность власти сформировать доверие к предлагаемым разработкам. Страхи массовой вакцинации связны с политическими рисками, но и принудительная вакцинация вряд ли рассматривается как рабочая стратегия. Вероятно, вакцины скорее будет не хватать. Помимо вакцин, к началу второй волны появились первые разработки лекарства от коронавируса. На российском рынке зарегистрированы новые препараты Арепливир и Коронавир, но их эффективность ставится под сомнение. Разработаны специальные рекомендации Минзрдрава, куда включен перечень препаратов, применяющихся при лечении коронавируса, но единого протокола лечения по-прежнему нет ни в России, ни в мире. Это заметно по более высокой статистике смертности в ходе второй волны. Так или иначе, эффективность предпринимаемых мер медицинской помощи сопоставима с первой волной – существенного прорыва пока не произошло. Модели борьбы с пандемией При этом власти многих государств, в том числе России, отказываются от стратегии карантина и приостановки социальной жизни, как это было в первую волну. Полный локдаун становится скорее исключением, хотя недавно, например, сравнимые с весенними меры были введены во Франции и Германии; в других европейских странах также практикуется «частичный» локдаун – например, закрываются развлекательные заведения, но организации, школы и университеты продолжают работать. Опыт стран, названных ковид-диссидентами (прежде всего Швеции и Белоруссии), не стал фатальным: по крайней мере, если судить по общему уровню настроений в отношении именно проблемы коронавируса. В России отказались от введения режима самоизоляции. Точнее, соблюдение его настоятельно рекомендуется наиболее уязвимым категориям населения – пенсионерам и людям с хроническими заболеваниями. Наложены некоторые ограничения на работу заведения общепита, но закрывать их пока не планируется, как и в случае с театрами, кинотеатрами, спортзалами. Сохраняется установка на перевод сотрудников на удаленную форму работы, университеты и школы частично переведены на дистанционное обучение, но эти меры все равно менее строгие, чем весной. Следовательно, в смысле регулирования заболеваемости сделана скорее негласная установка на выработку так называемого «популяционного иммунитета». Подразумевается, что в этом случае нагрузка на систему здравоохранения должна быть сопоставима с ее возможностями – это в полной мере выполняется в Москве, но далеко не во всех регионах. Страхи и тревоги: безработица, «удаленка», ограничение мобильности Общественные настроения трансформировались. Несмотря на более интенсивный рост заболеваемости и даже смертности, основные страхи и тревоги теперь носят в большей степени социальный характер. Прежде всего беспокойство вызывает восстановление экономики, но для многих групп населения это абстракция, которая находится в сфере ответственности государства, но при этом очевидны проявления кризиса, которые волнуют отдельные социальные группы. Например, сегмент малого и среднего предпринимательства, пострадавший от введения режима самоизоляции в ходе первой волны, опасается повторения ограничительных мер, что уже привело к банкротству и закрытию ряда компаний. Растет уровень безработицы: к осени численность безработных в России приближается к пяти миллионам человек, при этом с момента начала эпидемии их количество увеличилось примерно на миллион. Средний показатель безработицы оценивается на уровне 6,1%. Более высокие показатели зафиксированы в регионах Северного Кавказа – например, в Ингушетии безработицы достигает 30%. Самые низкие показатели безработицы - в Москве (2,7%), Санкт-Петербурге (3,6%), ЯНАО (2,5%) и ХМАО (3,2%). Немаловажно, что возрастает угроза появления структурной безработицы, которая будет носить долгосрочный характер – это связано с закрытием предприятий и организаций и сокращениями, со «сжатием» рынка в некоторых сегментах и уязвимостью ряда профессиональных групп в условиях пандемии. Так, с учетом системного сокращения социальных контактов, мягкой и почти незаметной деурбанизации (с началом эпидемии интенсифицировались потоки из города в деревню, в том числе на постоянное место жительства) снижается спрос на привычные услуги. С точки зрения рынка труда еще предстоит оценить, к каким последствиям приведет распространение удаленной работы. Как показывает практика, перевод на так называемую «удаленку» сопровождался сокращением зарплат и другими потерями перспектив и социальных гарантий сотрудников. Дистанционное образование само по себе становится раздражающим фактором, особенно школьное. Школа как социальный институт всегда замыкала на себе значительную часть воспитательных функций и снижала нагрузку на родителей, теперь этот баланс нарушен. К высшему образованию также предъявляются специальные требования, которые пока не удается в полной мере реализовать в дистанционном формате. Впрочем, недовольство дистанционным образованием носит скрытый характер, еще сохраняется значительный запас терпения. Нарушение привычного уровня глобальной мобильности – раздражающий фактор с отложенными эффектами, задевающий значительно больше социальных групп, чем может показаться (далеко не только туристов). Так, по-прежнему закрыты границы со странами СНГ, что ограничивает множество личных и профессиональных контактов и меняет логистические цепочки. Например, поездка из городов Казахстана в российские регионы Сибири, расстояние между которыми измеряется сотнями километров, вынужденно проходит через Стамбул и Москву. Открытие границ с западными странами – вопрос будущего, и он уже становится предметом политических спекуляций. Не исключено, что впоследствии мы сможем наблюдать ситуацию, когда разрешение на въезд будет выдаваться в зависимости от типа применяемой вакцины. Вторая волна пандемии: ситуация в Москве Количество новых случаев заболевания коронавирусом в России приближается к 20 тысячам человек в сутки, в Москве этот показатель уже превышает 5 тысяч человек. Растет и количество госпитализаций: только по Москве их более тысячи в сутки, несмотря на то, что предпринимаются усилия по налаживанию процесса лечения на дому для более легких форм течения болезни. Текущий московский показатель смертности тоже выше весеннего: в среднем умирает более 50 человек в сутки, но иногда и по 60-70 человек. Таким образом, к началу ноября общее количество активных зафиксированных случаев в Москве превосходит отметку в сто тысяч; показатель летальности составляет 1,6%. При общей негативной динамике от первой волны эпидемии текущая ситуация отличается рядом особенностей. Во-первых, возрос масштаб тестирования, и оно стало более доступным. Поэтому, возможно, фиксируется больше случаев, чем весной, когда этот механизм был еще не совсем отлажен. По-прежнему дискуссионным остается вопрос о том, насколько велик шанс ошибки и каковы последствия неправильной диагностики. Отчасти это компенсируется необходимостью сделать несколько подряд «проверочных» тестов. Во-вторых, в Москве очевидно более равномерное распределение случаев заболевания и выздоровления. Количество выздоровевших постепенно приближается к количеству новых обнаруженных случаев. Весной расхождение между этими двумя категориями поначалу было очень сильным. В-третьих, отказ от массового «режима самоизоляции» в ходе второй волны имел значение с точки зрения статистики заболеваемости. По текущим прогнозам, пик эпедемии коронавируса в Москве придется на 14 декабря – это средняя оценка, в таком случае количество заболевших достигнет 192 тысяч. Для борьбы с эпидемией власти Москвы предприняли ряд мер, которые во многом совпадают со стратегией реагирования в регионах России, но имеют свою специфику. Общее в данном случае – введение перчаточно-масочного режима, самоизоляция (в актуальной терминологии – «домашний режим») для пенсионеров старше 65 лет, людей с хроническими заболеваниями и беременных женщин, установка на расширение удаленной работы, частичный перевод школ и университетов на дистанционный режим обучения. В Москве предпринимаются дополнительные усилия для того, чтобы контролировать выполнение этих условий, будь то система социального мониторинга для отслеживания соблюдения карантина людьми с положительным тестом или политика штрафов. Штрафы получили более широкое распространение именно в ходе второй волны, так как было принято решение не сворачивать социальную жизнь города, так что возникла необходимость в дополнительных дисциплинарных механизмах. К положительным практикам стоит отнести введение нормативов по переводу сотрудников на удаленную работу. Номинально такая установка была озвучена многими главами регионов, но в Москве была установлена минимальная планка в 30% - столько сотрудников (минимум) должны покинуть учреждения и организации. В частности, это способствовало разгрузке общественного транспорта и предоставило возможность добровольно изолироваться людям, которые находятся в более уязвимом положении. Немаловажным фактором является общее принятие жителями Москвы отказа от массового «режима самоизоляции». Требования тотального ограничения социальной жизни носят выборочный характер и не виляют на общий уровень общественно-политических настроений. В этом смысле ситуация в России соотносится с общемировой. Более того, открытые акции протеста на Западе прошли именно против введения ограничений (даже в наиболее пострадавших странах – в Италии и Испании – такие протесты приняли довольно агрессивные формы), несмотря на высокий уровень заболеваемости. Ситуация в некоторым смысле парадоксальна: чем более реальной представляется угроза, тем слабее базовые страхи, связанные с непосредственно с распространением пандемии. Преимуществом московской ситуации являются более высокие возможности и уровень готовности системы здравоохранения. В Москве открываются резервные госпитали, которые обеспечивают запас в несколько тысяч свободных больничных коек по мере роста заболеваемости. К концу октября открыты резервные госпитали в Коммунарке, Крылатском, Сокольниках, на ВДНХ и Каширском шоссе. По слова мэра столицы С.Собянина, нет необходимости в перепрофилировании обычных больниц под нужды лечения COVID-19. Сохранение привычного графика оказания плановой медицинской помощи в условиях пандемии можно считать достижением московской системы здравоохранения. Хотя сохраняются и негативные аспекты – в основном в формате лечения на дому, которое слабо регламентировано, так что пациенты в результате предоставлены сами себе. К другим ограничительным мерам, принятым в Москве в ходе второй волны пандемии, относится введение системы регистрации посетителей новых баров, кафе и ресторанов, - в отличие от Санкт-Петербурга, где власти пошли дальше и полностью ограничили работу ночных заведений после 23 часов. Вторая волна пандемии: ситуация в регионах Ситуация с развитием эпидемии коронавируса в российских регионах характеризуется неравномерным распределением рисков и ограниченными возможностями по оказанию медицинской помощи. Первая десятка регионов по количеству выявленных случаев (с учетом Москвы) к началу ноября выглядит следующим образом: Москва Московская область Санкт-Петербург Нижегородская область Свердловская область Ростовская область Ханты-Мансийский АО Красноярский край Воронежская область Иркутская область Распределение эпидемии по регионам носит хаотичный характер: нельзя сказать, что в каких-то районах страны остались территории, не затронутые коронавирусом. С другой стороны, количество выявленных случаев не всегда означает, что регион находится в т.н. «красной зоне», где отмечается наиболее интенсивный рост заболеваемости. Периодически появляются разные трактовки распределения рисков по регионам. Так, согласно данным, опубликованным в конце октября, в России не осталось регионов в «зеленой зоне», но при этом выделена «темно-красная» зона, куда включены восемь регионов: Бурятия, Чукотка, Республика Алтай, Новосибирская область, Марий-Эл, Севастополь, Новгородская область, Ненецкий автономный округ. Впрочем, эти оценки носят скорее неформальный, частный характер и не учитывают крайне подвижный характер развития эпидемии. Проблемой для всех регионов, кроме Москвы, становится нагрузка на систему здравоохранения, которая не справляется с кризисом и не имеет в распоряжении достаточных ресурсов для экстренной мобилизации и подключения резервных мощностей. Прежде всего это проявляется в нехватке врачей: даже в нормальных условиях еще до начала эпидемии отмечались негативные последствия оптимизации, но теперь медицинские работники все чаще либо заболевают, либо оставляют работу из-за тяжелых условий труда. Поддерживающим фактором весной были дополнительные выплаты врачам, непосредственно работающим с COVID-19, но теперь, когда практически все врачи в регионах направлены на борьбу с эпидемией, избирательный характер выплат скорее вызывает недовольство. Кроме того, дополнительная помощь - привлечение выпускников и студентов медицинских вузов - исчерпывает свой потенциал. В регионах отмечается нехватка коечного фонда в больницах и аппаратов для КТ – очень на этот вид диагностики может достигать недели. Появляется информация о продаже мест в очереди на КТ. Реакции властей субъектов на эпидемиологические вызовы в ходе второй волны носят более универсальный характер. В основном это перчаточно-масочный режим, удаленная работа и частично дистанционное образование. Однако в ходе второй волны впервые ограничения в регионах превзошли московские – пусть и не везде. Например, практически все лето во многих регионах были закрыты театры и кинотеатры, а где-то они даже не успели открыться вновь до начала новой волны коронавируса. Сейчас во многих регионах действуют ограничения на работу ночных заведений и проведение массовых мероприятий – фактически это означает мораторий на свадьбы и другие массовые торжества в общественных местах. Три сценария Текущая эпидемиологическая ситуация позволяет сконструировать несколько потенциальных сценариев развития событий. Сценарий первый – инерционный. Отчасти перекликается с ситуацией «гонконгского гриппа» 1968-1969 гг. Активная фаза пандемии приходится на первые год-два, при этом более высокий уровень заболеваемости и смертности отмечается во вторую волну. Затем действительно выработается так называемый «популяционный иммунитет», о котором сейчас ходит много споров, и болезнь постепенно идет на спад, хотя чуть более высокая смертность сохраняется в течение нескольких лет. Ключевой фактор – формирование иммунитета, но приоритетная функциональная задача – разработка более эффективных средств лечения и укрепление системы здравоохранения. Сценарий второй – ставка на вакцинацию. После второй волны пандемии значительного спада не наступает, точнее, вторая волна плавно перетекает в третью, возможно – с небольшими паузами. Вместе с тем испытания вакцин заканчиваются успешно, и перед властями стоит вызов массовой вакцинации, сопряженный с общественно-политическими рисками в случае выбора «принудительной» стратегии. Приоритетной задачей является, конечно, совершенствование вакцины, которая сейчас исключает многие уязвимые категории граждан. Сценарий третий – «апокалиптический». В краткосрочной перспективе существующие версии вакцины не доказывают в полной мере свою эффективность, а лекарственные препараты не отвечают всем вызовам, связанным с лечением вируса. В то же время сохраняется устойчивая тенденция к росту заболеваемости. Наступает глобальное избавление от иллюзий, понимание долгосрочного и, возможно, тотального характера проблемы. Мир ждет всеобщая автаркия, рост панических настроений, серьезный пересмотр сложившихся моделей социального взаимодействия.