Про зимнее превышение смертности, особенно в городах
Print 
PDF
В продолжение темы влияния волн холода и жары на физиологический дискомфорт и изменения показателей смертности в городах
Резюме. Обсуждаются «волны холода» и «волны жары» как факторы смертности горожан. Показывается U-образная кривая зависимости смертности от температуры: она минимальна в термонейтральной зоне, определяющейся климатом, в котором находится город, и растёт по выходе из неё в обе стороны. Происходящее потепление климата лишь сдвигает термонейтральную зону, но не меняет характера кривой (в т.ч. крутизны подъёма смертности с выходом из неё). Показывается, что зимний подъём (в отличие от летнего, обусловленного «волнами жары») смертности вызван не температурой (или, шире, экстремальностью климата) как таковой, а социальными обстоятельствами, задающими доступность тёплых помещений (или ограничивающими её, прежде всего бедностью людей и «рыночностью» общества) и, наоборот, необходимость подолгу скучиваться — скажем, в челночных поездках — и/или работать на холоде). Это определяет подверженность горожан зимой, когда они наиболее уязвимы, непосредственным причинам смертности — сердечно-сосудистым и респираторным заболеваниям. Что было блестяще подтверждено experimentum cruсis в Новой Зеландии. Там масочный режим соблюдали строже всего, и помимо нового коронавируса удалось справиться с сезонными ОРВИ — настолько, что «ушёл» ежегодный зимний подъём смертности, фиксировавшийся там, как и в других странах, все предыдущие годы.
Зависимость смертности горожан от температуры: U-образная кривая и термонейтральная зона
Содержание
Есть такой феномен, см.сабж: смертность в зимние месяцы (преимущественно женщин и пожилых) значимо выше сравнительно с летними (когда умирают преимущественно мужчины и люди в трудоспособном возрасте). См. пример для Биробиджана, Красноярска, Хабаровска, Архангельска, но в принципе феномен всеобщий — выход за пределы термонейтральной зоны (плюс-минус три градуса вокруг зимней температуры) в сторону жары или холода увеличивает смертность, и в сторону холода пока выше,
Соответствующие кривые U-образны, см. для городов разных стран от экватора до умеренной зоны из Gasparini et al. (2015) в Lancet.
Доля смертности, связанная с аномальной жарой и холодом (те перцентили отклонения от термонейтральной зоны, за которыми идёт превышение), в общей смертности, невелика, не более 11% (в Китае).
Отсюда адепты идеи, что «от потепления будет только лучше» делают вывод, что замечательно, смертность снизится, потепление спасает жизни, особенно в нашей холодной стране и в умеренной зоне Европы/Северной Америки, поскольку там потепление гумидное — от него зимы становятся мягче, лета — более сырыми и влажными, т.е. климат делается более морским.
См. картинки из статьи Д.Замолодчикова и Г.Краева (2018) «Влияние изменений климата на леса России: зафиксированные воздействия и прогнозные оценки«.
Россия как образец «гумидного потепления» (исключая разве юг Европейской части и юг Сибири). Рост среднегодовых температур идёт за счёт мягких зим, лета делаются более сырыми и регулярно — более холодными.
Продвинемся от корреляций к причинам
Это — чистый случай т.н. «ошибок от логики«: во-первых, эта смертность коррелирует с жарой или холодом, а не определяется им, почему сдвиги средних температур могут и не подействовать. Убийства и грабежи часто происходят ночью, освещение улиц отчасти их регулирует — хотя не снижает, а перемещает в другие места, однако отсюда не стоит заключать, что они происходят от нехватки света. Нужен преступник, появляющийся здесь и сейчас — а их «изготавливают» другие причины (классическое correlation is not causation, «после того» не значит «вследстие того» и пр.).
Действительно, стоит начать разбираться поглубже, как сразу оказывается, что влажность, скорость ветра и перепады давления значимы как минимум также, как собственно температура. Для чего физиологи придумывают разные сложные коэффициенты, чтобы получить индексы комфортности или, наоборот, экстремальности климата в городах, риски заболеваемости и смертности определяют именно они. Ещё важней концентрация загрязнений в городском воздухе, потенцируемая и волнами холода (особенно при инверсиях и высоком давлении), и волнами жары, особенно совпадающими с интенсификацией траффика. Здесь опасней всего твёрдые частицы, оксиды серы/азота, и приземный озон/перекиси: воздействие всех трёх пропорционально автозависимости (главный фактор загрязнения в городах >100000 жителей — а/м, не производства).
Медстатистикам «зимнее превышение смертности» было известно задолго до потепления, см. работу по Токио (Toyama, Adachi, 1975).
Рис.1. Ежедневная смертность и атмосферные индексы в Токио: температура, содержание сернистого газа, содержание твёрдых частиц
Рис.6. Распределения частот коэффициентов корреляции между посуточной смертностью и содержанием твёрдых частиц, рассчитанных для того же самого дня (верхняя строчка), со сдвигом на день (нижняя), для зимних месяцев (октябрь-март), и безморозного периода (апрель-сентябрь). Заштрихованы значимые коэффициенты. Обратите внимание, что в зимний период их больше и все они положительные
Загрязнение потенцирует эффекты температурных экстремумов
Роль загрязнения воздуха как фактора смертности горожан (превышающего по собираемой «дани» сезонные колебания климата) общеизвестна; в прошлом году суд в Великобритании впервые признал загрязнение причиной смерти.
Элла Кисси-Дебра, девочка 9 лет, жившая на ю-в.Лондона, скончалась еще в 2013 году после очередного приступа астмы. Изначально в свидетельстве о смерти была указана только острая дыхательная недостаточность. Все эти годы её близкие и природоохранные НПО пытались добиться формального признания, что настоящая причина смерти в грязном воздухе. Недавно суд вынес новый вердикт: критическую роль в жизни ребенка сыграло загрязнение воздуха, включая диоксид азота и мелкие твердые частицы. Он учёл, что девочка жила в 30 метрах от южной кольцевой автодороги Лондона, и на протяжении трех лет уровень загрязнения воздуха рядом с ее домом всё время был выше и национальных норм, и нормативов ВОЗ, т.е. дышать им было заведомо опасно для здоровья. Основной источник сгубивших её выбросов — автомобильный транспорт.
Смертность от загрязнения наиболее значима в крупных городах третьего мира, из-за реализуемой там стратегии «грязного подъёма» в промышленном и инфрастуктурном развитии; но даже в «экологичных» странах Европы удержать загрязнение в безопасных для здоровья рамках не получается. Оно и понятно: капитализм, т.е. предприниматели, отселектированные рынком на максимизацию частной прибыли независимо от всего прочего, быстро учатся обходить экологические ограничения, установленные ради общего блага или — через обслуживающую их прессу, юристов и т.д. — не допускать их появления вообще. Что ещё хуже, им подражают обычные граждане, максимизирующие потребление здесь и сейчас, а ликвидацию последствий — в т.ч. экологических — или оплату связанных с этим расходов откладывающие на потом, в т.ч. интенсифицирующие поездки на а/м и, соответственно, загрязнение воздуха.
Это верно что с выловом рыбы в ЕС в 1987-2011 гг. (действительный вылов в среднем на треть выше научно-обоснованных квот, почему рыбные запасы будут уничтожены к середине 21 века, а разные программы устойчивого рыболовства останутся на бумаге), что с загрязнением воздуха в наши дни.
Данные Европейской комиссии по окружающей среде показывают, что большинство европейцев дышит грязным (и опасным для здоровья) воздухом в городах. В 2018 г. это вызвало 417000 преждевременных смертей во всех странах Европы, включая нечлены ЕС (правда, это на 60000 чел.меньше, чем в 2009 г., когда усилий такого рода прилагали меньше, а ограничения были слабее). В 28 странах ЕС, включая Великобританию, оксиды азота вызвали 54000 преждевременных смертей, приземный озон — около 19000.
Тогда, как и сейчас, правительства не защитили своих граждан от загрязнения воздуха: выбросы транспорта, систем отопления и сельского хозяйства в большинстве стран превышают нормативы, установленные ВОЗ.
Из отчёта Европейской комиссии: преждевременная смертность от загрязнения воздуха по странам Европы, в зависимости от вызвавших её загрязнителей: мелкие твёрдые частицы, оксиды азота, озон, всего
Снизить содержание самого опасного компонента — мелких твёрдых частиц (РM2,5) — ниже опасного для здоровья уровня смогли только 4 страны: Финляндия, Исландия, Ирландия и Эстония, первые 3 — вследствие «социального капитализма», последняя — из-за деиндустриализации и сокращения населения. Страны ЕС должны были предоставить планы по снижению загрязнения воздуха до санитарных норм ещё в 2018 г., однако у Италии он в стадии разработки, а Греция, Люксембург и Румыния так ничего не представили. 6 стран ЕС — Италия, Польша, Румыния, Болгария, Хорватия и Чехия нарушили и ЕСовские нормативы содержания РМ2,5, менее строгие, чем ВОЗ.
Постоянство кривых смертности, несмотря на потепление
Другой важный момент: в последние 10-20-30 лет «превышение» почти не менялось, U-образные кривые риска не стали положе, хотя потепление в соответствующих регионах продвинулось очень здорово, волны жары стали приходить чаще, холода — реже, и чем севернее, тем явственней. См. данные по Стокгольму и др городам (Смирнова и др., 2012).
Зимний подъём смертности вызван не холодом, а социальными обстоятельствами городской жизни
Наконец, изучавшие этот феномен врачи с медстатистиками показывают, что подъём смертности вызван не холодом самим по себе (или шире — экстремальностью климата), но исключительно социальными обстоятельствами, задающими доступность тёплых помещений (или ограничивающими её, прежде всего бедностью людей и «рыночностью» общества) и, наоборот, необходимость подолгу скучиваться — скажем, в челночных поездках — и/или работать на холоде.
Сезонные ОРВИ и грипп, также как загрязнения воздуха выступают посредником между действующим фактором — изменением температуры, падающим в область экстремальных значений, и откликом в виде подъёма смертности от сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний, наиболее частных причин, формирующих зимний «всплеск». Именно он модулирует характер отклика или даже меняет его, в одних случаях резко усиливая, в других ослабляя: заболеваемость и смертность у Homo sapiens определяется организацией работы, транспорта, быта и т. д. характеристиками социальной среды, опосредующей внешние влияния — что патогены, что температуру, также как у других социальных видов птиц и млекопитающих (там лишь социальная среда иная).
Непосредственная причина избыточной смерти зимой — это преимущественно нелучшее течение сердечно-сосудистых и бронхолёгочных заболеваний, в т.ч. вследствие массовых в современном крупном городе гриппов с ОРВИ. И тут тяжесть течения, отчасти заболеваемость в целом связаны не с температурой как таковой, с инфраструктурными причинами
— насколько всем людям доступно центральное отопление, сколько за это придётся платить, если нет — какова доля бедных, не очень способных себе обеспечить достаточно тёплых квартир (их больше и именно их отпад даёт большую часть этой заболеваемости и смертности),
— как много людей ежедневно душится в транспорте совершая челночные поездки, и пр.
Все эти факторы варьируют сильно больше температур, почему и зимняя смертность определяется, грубо говоря, страной и её социалкой, а не холодом как таковым. Благодаря неразрушенной советской социалке, центральному отопления и т.д. наши квартиры исключительно тёплые сравнительно с «цивилизованными странами», почему в 3-х депрессивных регионах России зимнее приращение смертности от всех причин ниже, чем в Великобритании, с её более мягкими зимами, но исключительно холодными квартирами, а в Великобритании — больше, чем в Скандинавии, где зимой холоднее, да и в Архангельской обл. оно мало отличается от Владимирской. См. работу Бойцова с соавт. (2013).
Т.е. зимнее приращение смертности зависит не от температуры а, скажем так, социальной истории региона. Источник большей или меньшей смертности в связи с холодом — общественное устройство, влияющее на гарантированность отопления, доли бедных, у которых с этим проблемы, которые в зимний период помногу работают на холоде, без возможности обсушиться-обогреться и т.д. Анализ показывает, что бедность, неравенство, затраты на здравоохранение, места в больницах, ВВП, другие социально-экономические параметры — столь же значимые предикторы «зимнего превышения смертности», как и зимние холода. Вместе с температурой существенна влажность — и глобальное потепление в наших широтах, поднимает то и другое вместе, увы. См. рисунок из Healy (2003); также Tanner et al. (2013).
Результаты регрессионной модели: что влияет на зимний эксцесс смертности (перевод только значимых сверху вниз): среднезмняя температура среды, среднезимняя относительная влажность, покупательная способность, скорректированная по подушевому ВВП, покупательная способность, скорректированная по подушевым медицинским расходам. Обратите внимание, что «климатические» коэффициенты по величине меньше, чем «социальные»
Действительно, человек защищается от «холода» (выхода из термонейтральной зоны, см.выше) «через культуру» и «общество», почему медиаторы риска социальные и поведенческие. А вот от жары так не спастись, можно шубу надеть, но кожи с себя не снимешь, почему она действует напрямую.
Поэтому действие волн холода максимально отложено, его лучшим предиктором служит ветрохолодовой индекс. Напротив, волны жары действуют напрямую, почему здесь предиктор — собственно температура, отложенное действие короче, «бьют» они по трудоспособному населению, больше мужчинам, чем женщинам.
См.картинку из работы Смирновой с соавт. (2012)
Да, и риск заболевания и гибели при увеличении на 1 градус от термонейтральной зоны в сторону «жары» для исследованных городов значимо выше, чем в сторону «холода»: в городах с субтропическим муссорнным климатом он выше, чем в европейских с умеренным. См. работу известного специалиста по средовым рискам Б.А.Ревича с соавт. (2015).
Что и произошло в Москве во время знаменитой жары 2010 г. (сердечно-сосудистые заболевания), рис. из .
Сейчас то же самое происходит во многих изученных в плане климатической (дис)комфортности городов российского Севера и Северо-Востока. Происходящее изменение климата «волны холода» сократило не слишком, а вот «волн жары» добавило здорово, почему вместо одного фактора дискомофорта (а, значит, и смертности) стало действовать два, причём на протяжении всего года.
По мере развития потепления периоды аномальной жары будут встречаться всё чаще, волны холода — реже, т.ч. ожидаемых плюсов от потепления не будет. В такие моменты кроме основной смертности, просто от жары (см.выше), будет ещё «волновая добавка», см. Ревич с соавт., 2015. См. соотношение тёплых и холодных экстремумов в недавней метеорологической истории США.
Но будут два ожидаемых минуса — смертность горожан зависит от загрязнения воздуха твёрдыми частицами, а также оксидами серы/азота, см. работу по Токио. Летом машинки гарантированно ездят чаще, особенно в нашей пока что холодной стране, при жаре-духоте люди ещё дополнительно рванут за город, особенно в районах с более континентальным климатом, что даст дополнительный прирост смертности. Плюс потепление увеличивает переменчивость климата, и в первую очередь зимой, резкость переходов от от волн холода, созданных антициклонами, когда морозно и сухо, к оттепелям и слякоти. Что крайне губительно для больных хроническими заболеваниями, цереброваскулярными в первую очередь, т.е. того самого уязвимого контингента, по которому бьёт зимнее превышение смертности.
Если говорить о нашей стране, для неё зимнее превышение смертности — ничто в сравнении с созданным рыночными реформами; разрыв огромен и не уменьшается, несмотря на победные реляции властей, см. рисунок из работы Е.Б.Струковой с соавт. (2006).
Тут систему надо менять, а не потепления ждать.
Experimentum crucis в Новой Зеландии
История успешной борьбы с Covid-19 в Новой Зеландии стала «естественным экспериментом», подтвердившим наш вывод об ответственности социальных обстоятельств городской жизни за зимнее превышение смертности, действующее через бронхолёгочные и сердечно-сосудистые заболевания, и отвергнуть объяснение, основанное на прямом действии холода. Масочный режим соблюдали там строже всего, благодаря этому кроме нового коронавируса удалось справиться с сезонными ОРВИ — настолько, что «ушёл» ежегодный зимний подъём смертности, фиксировавшийся там, как и в других странах, все предыдущие годы.
«Поскольку Covid-19 спровоцировал значительный рост смертности в большей части мира, Новая Зеландия, вероятно, является одной из немногих стран, где глобальная пандемия привела к снижению этого показателя. По данным статистического агентства Новой Зеландии, в этом году умерло почти на 1200 человек меньше, чем в тот же период 2019 года.
Данные показывают еженедельное количество смертей по совокупности причин. По состоянию на 20 июля в этом году умерло 17 955 человек.
Это — cамый низкий абсолютный показатель с 2016 года; при учете роста населения это самый низкий уровень смертности на 100 000 человек как минимум за 10 лет — период, за который доступны данные.
Число смертей обычно растёт зимой (серые полосы). Но не этой.
Это ставит Новую Зеландию в завидное положение. В то время как другие страны ищут скрытую связь с Covid-19 в избыточных показателях смертности, которые в особо пострадавших от пандемии районах могут превышать 50 процентов, уровень смертности в Новой Зеландии примерно на пять процентов ниже, чем средний показатель за последние пять лет.
Причина подобных различий ясна не сразу ясна. Опубликованные данные не включают информацию о том, как именно (или от чего) погибли люди. Обычно для публичного сообщения о причинах смерти требуется не менее шести месяцев. Но есть подсказки. Еженедельная смертность, как правило, возрастает в зимние месяцы, обычно в результате респираторных заболеваний. Данные за последние пять лет показывают, что еженедельная смертность начинает расти в начале июня, резкий скачок наблюдается в конце июля, а затем показатель снижается в середине августа.
Человек идёт по пустой улице в Окленде (апрель)
Данные за этот год, актуальные на 20 июля, не показывают значимого роста — еженедельная смертность остается на уровне, аналогичном летнему. Эту тенденцию наблюдали эксперты в области общественного здравоохранения, которые сообщили о снижении числа смертей в течение первого периода изоляции в марте и апреле. Несмотря на то, что общество, по большому счету, вошло в нормальный режим, снижение смертности продолжается. Как сообщил профессор Ник Уилсон, исследователь общественного здравоохранения из Университета Отаго, существуют две рабочие гипотезы на этот счет: меньше респираторных заболеваний в обращении и отсутствие загрязнения воздуха.
«Примечательно то, что изоляция, похоже, остановила множество циркулирующих вирусов»,
— сказал Уилсон.
«Локдаун повлиял на снижение числа пожилых людей, умирающих от пневмонии в связи с уменьшением циркуляции вирусов».
По словам Уилсона, данные из-за границы показали, что уровень смертности рос вместе с загрязнением воздуха. Во время изоляции качество воздуха в Новой Зеландии заметно улучшилось. Хотя на данном этапе гипотезы были лишь предположениями, это были «довольно обоснованные предположения», сказал Уилсон, основываясь на данных регулярного наблюдения за состоянием здоровья в Новой Зеландии.
Частота симптомов гриппа в этом году ниже, чем когда либо (показан % жалующихся на жар и кашель)
Эти данные показывают, что ОРЗ (в частности, гриппа) в Новой Зеландии практически не существует. Фактически, можно пересчитать количество подтвержденных случаев гриппа в Новой Зеландии за последние месяцы по пальцам одной руки. Грипп является причиной примерно 500 смертей в год и, в основном, поражает пожилых людей. Согласно последнему отчету Flutracking, системы, отслеживающей грипп, 0,6% людей сообщили о симптомах, характерных для заболевания, при опросе более 50 000 человек. В то же время в прошлом году этот показатель был в четыре раза выше. В 2018 году он был более чем в шесть раз выше.
Характерные для гриппа симптомы совершенно не означают, что их обладатель болен гриппом. Недавнее контрольное тестирование, проведенное СОЭ, показывает, что у людей с симптомами преобладает положительный результат на риновирус (который часто вызывает простуду), а у некоторых — на энтеровирус. После единичного случая в мае в стране не было подтвержденных случаев гриппа. Как ни странно, в больничных лабораториях было зарегистрировано всего два или три случая, сказала д-р Сью Хуанг, директор Национального центра по исследованию гриппа ESR. Это говорит о том, что ОРЗ преимущественно вызывают вирусы, которые менее чреваты летальным исходом.
Частота госпитализаций с тяжёлыми респираторными заболеваниями, историческая и в 2020 г.
Хотя данные Flutracking являются результатом внутреннего оценивания, есть и другие сведения, которые свидетельствуют о резком сокращении респираторных заболеваний. С марта в больницах Окленда и округа Манукау управления здравоохранения занимаются серьезными респираторными заболеваниями. Обычно на разгар зимы приходится более 100 госпитализаций заболевших гриппом в неделю. В этом году в регионе не было зарегистрировано ни одной госпитализации по этой причине с первой недели апреля, а количество других госпитализаций, связанных с респираторными заболеваниями, достигло примерно одной пятой от среднего исторического показателя.
Врачи также сообщают о симптомах, характерных для гриппа, намного реже, чем можно было бы ожидать, согласно данным СОЭ. Эти данные содержат предостережение: Covid-19 изменил поведение пациентов и масштабы наблюдения, что чревато искажением диагноза (интерпретации). По состоянию на 7 августа у пациентов с характерными симптомами было собрано 149 образцов. Грипп не подтвердился ни у одного из них. За тот же период прошлого года было собрано около 1400 образцов, 60 процентов из которых показали грипп.
Возраст и регион
Снижение смертности, в целом, одинаково для разных возрастных категорий и регионов. Во всех возрастных группах зарегистрировано меньшее число смертей. Как правило, наибольшее снижение показателя наблюдается среди людей моложе 30 лет — примерно на 15 процентов ниже, чем в прошлом году. По словам Уилсона, отчасти это может быть связано с другими показателями, а не с респираторными заболеваниями, например с дорожно-транспортными сборами. «С точки зрения пользы для здоровья, это довольно важный фактор влияния на статистику, потому что многие молодые люди гибнут на дорогах».
Плата за проезд на дорогах резко снизилась в период локдауна, но с тех пор достигла обычного уровня. Тем не менее на дорогах погибло на 36 человек меньше, чем за тот же период 2019 года. Также смертность на рабочем месте была ниже, чем в прошлом году. К концу июня было зарегистрировано 36 смертей на рабочем месте по сравнению с 49 на тот же момент в 2019 году. В обоих случаях, вероятно, речь идет об относительно молодых людях. Наибольшее абсолютное сокращение смертности произошло среди людей старше 80 лет, которые по очевидным причинам умирают чаще, чем другие возрастные группы. В этой группе умерло более чем на 600 человек меньше, чем на тот же момент в 2019 году. Согласно последнему опросу Flutracking, только 0,2% людей в возрасте старше 65 лет сообщили о симптомах, характерных для гриппа, это – наименьшее число обращений среди всех возрастных групп.
В 2020 г. зимняя смертность упала во всех возрастных группах новозеландцев
В региональном разрезе уровень снижения смертности был небольшим. Наибольшее пропорциональное снижение показателя зарегистрировано в Веллингтоне — количество смертей уменьшилось на 10 процентов. В остальных частях страны сокращение составило от четырех до семи процентов.
Снижение смертности в 2020 г. сравнительно с 2019 г. зафиксировано во всех регионах Новой Зеландии
Чарли Митчелл и Майкл Дэйли, в stuff.co.nz, 19 августа 2020.
Перевод Алёны Юрченко