Неочевидные возможности полиса ОМС

Услуги по полису ОМС вовсе не бесплатные, как принято считать. За каждого принятого пациента и сделанный анализ больницы получают деньги. Иногда немалые — например, на лечение одного больного COVID-19 государство выделяет 116 200 ₽. Еще в бюджете ОМС заложены средства на бесплатные санаторные путевки, ЭКО и лечение в коммерческих клиниках. Рассказываем, как бесплатно получить эти услуги.

_{Бесплатно лечиться в платных клиниках можно. Фото: amic.ru}

Лечиться в платной клинике

Некоторые коммерческие клиники принимают пациентов по полисам ОМС. Какие именно — можно узнать на сайте ТФОМС (Территориального фонда обязательного медицинского страхования) своего региона. Здесь же перечислены услуги, которые можно получить бесплатно, например:

• прием терапевта, аллерголога, гастроэнтеролога, кардиолога, невролога, эндокринолога, отоларинголога, онколога;
• обследования — УЗИ, КТ и МРТ, рентген, анализы;
• процедуры — диализ, инъекции, мануальная терапия, медицинский массаж, рефлексотерапия, физиотерапия;
• вакцинация по национальному календарю прививок — к примеру, против гепатита B, кори или гриппа.

Нефедовский Геннадий Викторович

Адвокат

Комментарий эксперта:

<em>Уже больше десяти лет пациенты могут обращаться в частные клиники по полису ОМС. Это право закреплено статьями 15 и 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании». </em><em>Правда, коммерческие клиники не афишируют эту возможность. Дело в том, что за услуги, оказанные по полису ОМС, они получают меньше денег, чем с обычного клиента. Поэтому людям приходится самим выяснять, в каких платных клиниках они могут обслуживаться бесплатно</em>

Какие именно услуги можно получить по полису ОМС, зависит от клиники. В некоторых предусмотрена только плановая помощь — нужно заранее записываться на прием. Другие принимают еще и неотложных пациентов, например, с острой болью в ухе или гайморитом. Третьи в своих стационарах лечат онкологических больных или оказывают паллиативную помощь.

Как перевестись в платную клинику по полису ОМС:

1. Узнайте на сайте ТФОМС своего региона, какие коммерческие медцентры работают по полисам ОМС.
2. Уточните, какие услуги можно получить бесплатно.
3. Придите в регистратуру и напишите заявление на имя заведующего. Не забудьте взять с собой паспорт, СНИЛС и полис ОМС, для ребенка — свидетельство о рождении. Неважно, где человек прописан или проживает — его обязаны прикрепить к этой клинике в течение 4 рабочих дней.

Важно! Прикрепиться к другой поликлинике разрешается только через год. Но если вы переезжаете, то можно и раньше.

Если в выбранной клинике нет гинеколога или стоматолога, нужно отдельно прикрепиться к стоматологии и женской консультации. Это могут быть коммерческие или муниципальные учреждения.

Нефедовский Геннадий Викторович

Адвокат

Комментарий эксперта:

<em>Если вы считаете, что вам неправомерно отказали в обслуживании по полису ОМС, нужно обратиться с жалобой в контролирующие органы. </em><em>Территориальный Росздравнадзор контролирует деятельность медицинских организаций. </em><em>Районная прокуратура проверит соблюдение законов и прав человека. </em><em>Страховая компания проведет экспертизу качества медпомощи: проверит сроки ее оказания, правильность диагноза, все ли необходимые обследования и консультации назначил лечащий врач. </em><em>После обращения пациента ведомства обязаны провести проверку в течение 30 дней. Потом они выносят решение о правомерности действий клиники. На практике контролирующие органы обычно обязывают провести лечение. Если что-то было сделано неправильно, медицинскую организацию накажут. </em><em>Кроме того, действия клиники можно обжаловать в судебном порядке. Составить исковое заявление помогут юристы страховой компании — совершенно бесплатно</em>

Вылечить зубы в платной клинике

По этому же принципу можно вылечить зубы в частной стоматологии. Полис ОМС предусматривает плановую и неотложную стоматологическую помощь:

• профилактический осмотр;
• лечение кариеса и пульпита, воспалительных заболеваний десен;
• удаление зуба;
• наложение пломбы;
• рентген зубов;
• анестезия;
• снятие зубных отложений.

Протезирование и подготовку к нему государство не финансирует. Если захотите имплантировать зуб или поставить коронку, придется заплатить по прайсу.

Попасть в частную стоматологию может быть сложно. Количество квот ограничено, поэтому запись обычно переполнена. Плановый прием могут назначить только через пару недель, но если у вас острая зубная боль — обязаны принять. Правда, сделают самый минимум — например, удалят нерв и поставят временную пломбу. Дальнейшее лечение — по записи.

Нефедовский Геннадий Викторович

Адвокат

Комментарий эксперта:

Перед посещением частной стоматологии нужно уточнить перечень услуг, которые они оказывают бесплатно. Его клиника обязана опубликовать на сайте. Если вам отказывают в бесплатных услугах, заявленных ими в рамках ОМС, или пытаются уговорить на платное лечение, можно обратиться в страховую компанию. Для решения спорной ситуации бывает достаточно позвонить по телефону, указанному в вашем полисе. Надо отметить, что не все лекарства и материалы бесплатные. Некоторые виды пломб и анестезии не покрываются полисом ОМС. Если пациент хочет более качественную пломбу, он может за нее доплатить. Но на все платные манипуляции, лекарства и материалы врачи должны сначала получить согласие пациента

Отправиться в санаторий

В России 816 санаториев, где лечат и проводят реабилитацию по полису ОМС — их список есть в Приказе Минтруда РФ N 301Н и Минздрава РФ N 449Н от 10.07.2013. Например, можно получить путевку в санаторий Анапы, Сочи, Геленджика, Ессентуков, Кисловодска, Пятигорска, Железноводска.

_{Санаторий по ОМС. Фото: trn-news.ru}

Заболевания, при которых бесплатно дают путевку, перечислены в Приказе Минздрава РФ от 28.09.2020 № 1029Н. Среди них:

• туберкулез и реабилитация после болезни;
• тиреотоксикоз, гипотиреоз, сахарный и несахарный диабет, ожирение;
• посттравматическое и невротические расстройства;
• болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, мигрень, нарушения сна;
• хронический конъюнктивит, миопия высокой степени, глаукома;
• гипертензия, стенокардия, атеросклероз, варикозное расширение вен;
• затяжная пневмония — в том числе после коронавируса, хронический бронхит, астма;
• хронический гастрит, холецистит, гепатит;
• ревматоидный артрит, подагра, плохое срастание перелома и т. д.

Нефедовский Геннадий Викторович

Адвокат

Комментарий эксперта:

В первую очередь путевки дают тем, кто перенес операцию или тяжелое заболевание — например, COVID-19. Затем идут льготники: инвалиды, ветераны боевых действий, чернобыльцы, дети-сироты; и работники вредных производств. Но это не значит, что остальные граждане не смогут претендовать на санаторное лечение

Обычно дают путевку на 14-16 дней — столько в среднем длится курс лечения или реабилитации. Человека отправляют в профильное медучреждение — например, где лечат заболевания ЖКТ или органов дыхания. В путевку включены:

Санаторное лечение. Бесплатные процедуры назначаются только по основному заболеванию. Если пациент хочет плюсом пройти курс массажа или фитотерапии, за них надо заплатить.

Проживание. Предоставляется «койко-место» — вас могут поселить в 3- или 4-местный номер.

Питание согласно рекомендациям врача. На шведский стол рассчитывать не стоит — максимум будет диета № 15 без ограничений по заболеванию.

_{В бесплатную путёвку включено питание. Фото: sozvezdie-tour.ru}

Как получить бесплатную путевку в санаторий по полису ОМС:

1. Сходите на прием к участковому терапевту. При необходимости он направит на анализы или к профильному специалисту — например, кардиологу или эндокринологу.
2. Лечащий врач напишет заключение, что вам требуется санаторно-курортное лечение. Затем направит документы на рассмотрение комиссии: направление, копии паспорта и полиса ОМС, выписной эпикриз с указанием заболевания, результаты анализов, ЭКГ и флюорографии, для женщин — заключение гинеколога.
3. В течение 20 дней комиссия решит, выдавать бесплатную путевку или нет. Отказ должен быть обоснованным и в письменной форме. Например, у пациента есть противопоказания — острые инфекционные заболевания, онкология, эпилепсия. Если причин для отказа нет, выдают направление по форме № 057/у-04.

Нужно запастись терпением и ждать звонка из санатория. Можно самому позвонить туда, чтобы уточнить примерный срок ожидания и какие бумаги надо собрать. Обычно требуют санаторно-курортную карту, справку от дерматолога и флюорографию.

Сделать ЭКО

Делать экстракорпоральное оплодотворение за свой счет дорого — процедура может стоить около 250 000 ₽. Но ее тоже можно бесплатно пройти по полису ОМС в государственной или частной клинике. Правда, строго по медицинским показаниям — например, когда есть нарушение проходимости маточных труб.

Асият Рабаданова

Врач-репродуктолог

Комментарий эксперта:

В государственных медучреждениях примерно 70% пациенток проходят ЭКО по полису ОМС. В частные клиники за бесплатной процедурой обращаются реже, потому что государство выделяет ограниченное кличество квот в эти учреждения. Например, у меня из 10 программ всего 2-3 проводятся по полису ОМС. Разницы между бесплатным и платным ЭКО практически нет. Для вступления в протокол необходимы одни и те же анализы. Они не зависят, от того кто платит — пациентка или государство. Сама процедура тоже проходит стандартно. Единственное различие — иногда клиники закупают разные препараты. Например, для стимуляции овуляции могут использовать отечественные аналоги. Но не более того. Государственная программа отлично подходит пациенткам без тяжелого анамнеза, большого количества неудачных попыток и тем, у кого протокол ЭКО не требует дополнительных исследований или нестандартных протоколов — к примеру, двойной стимуляции. В любом случае обо всех преимуществах и недостатках ЭКО должен рассказать врач. В среднем женщины получают квоту за 1-1,5 месяца. Но если они хотят попасть в определенную клинику, ожидание порой может затянуться на 3-4 месяца

ОМС покрывает процедуру ЭКО целиком — от предварительных анализов, которые можно сдать в женской консультации, до переноса эмбриона. Криоконсервация эмбрионов также входит в программу, а за хранение и транспортировку придется заплатить. Их можно будет использовать при следующей попытке. Кстати, получить квоту на перенос ранее замороженного эмбриона тоже возможно.

Асият Рабаданова

Врач-репродуктолог

Комментарий эксперта:

Важно, чтобы женщина подходила по критериям отбора, прописанным в Приказе Минздрава РФ от 31.07.2020 № 803Н. Например, смотрят на овариальный резерв. Если он недостаточный, то в проведении ЭКО по ОМС могут отказать —  квоты выдают пациентам с наибольшими перспективами для наступления беременности. Данный параметр прописан в приказе, поэтому оспорить отказ в выдаче квоты может быть проблематично, так как это основной критерий отбора

Как бесплатно пройти ЭКО:

1. Обратиться в свою женскую консультацию и пройти обследование, которое назначит врач. Важно понять, есть ли показания и противопоказания к ЭКО. Например, процедуру не станут проводить, если обнаружат опухоль, которая требует хирургии,  или острые воспалительные заболевания.
2. Если зачать ребенка естественным способом невозможно — к примеру, у пациентки отсутствуют маточные трубы — ее направят на анализы согласно Приказу Минздрава РФ от 31.07.2020 № 803Н.
3. Когда на руках будут результаты всех анализов, женщину поставят в очередь на ЭКО. Она может выбрать, в какой клинике будет проходить процедуру — например, если хочет попасть к определенному доктору.

Если в квоте отказали, нужно выяснить причину. Например, у женщины обнаружили воспаление — после курса лечения она может заново подать документы. Если кажется, что отказ необоснован, его можно оспорить через страховую, Росздравнадзор, прокуратуру или в суде.