«Болеют те, кто раньше не болел! 30 беременных – куда это годится?!»: большой репортаж из «красной зоны»
Врачи больницы №7 о том, как меняется вирус, а их пациенты — о чувстве, что сейчас умрешь
«Многие пациенты к нашей терапии резистентны, они не реагируют на нее, просто не отвечают. Некоторые из тех, кого раньше удавалось вытаскивать, сейчас, к сожалению, уходят. И применяемые антицитокиновые препараты становятся неэффективными», — рассказывает заведующий реанимацией больницы №7 Виталий Савельев. Корреспонденты «БИЗНЕС Online» обошли с ним «ковидный» госпиталь, поговорили с врачами и пациентами, чтобы понять, как на самом деле развивается третья волна ковида в Татарстане.
«Ты теряешь дыхание…»
«Болезнь сейчас протекает намного тяжелее и более молниеносно. Если раньше инкубационный период был 14 дней, то сейчас мы видим, что пациенты буквально на первый-второй день попадают в больницу с поражением легких 25 процентов и более — пошли тяжелые случаи. Видим, что болезнь начала более агрессивно себя вести, намного чаще стали болеть молодые люди, идет подъем заболевания», — объясняет заведующий реанимационным отделением инфекционного госпиталя городской больницы №7 Виталий Григорьев, поднимаясь в реанимацию. Он одет, как и все врачи, перешагнувшие порог «красной зоны», в защитный костюм, очки и перчатки, в руках — два кислородных баллона для пациентов. «Полное погружение», — шутит он.
В ГКБ №7 две реанимационные палаты. На официальном сайте больницы еще с «доковидных» времен висит информация, что они вмещают 12 пациентов. Сейчас в этих палатах борется с новой инфекцией 21 ковидный больной, при этом есть и свободные койки. А в закутке коридора неподалеку наготове еще четыре кровати — на всякий случай.
Все пациенты здесь тяжелые, с двусторонней вирусной пневмонией, поражением легких 75–100% и кислородной поддержкой. Ведется круглосуточный мониторинг витальных (жизненно важных) функций. Возраст самый разный — от 32 до 90 лет. Четверо на неинвазивном аппарате искусственной вентиляции легких, но, если их параметры не стабилизируются, Григорьев будет вынужден переводить их на ИВЛ.
На койке в углу лежит 60-летний мужчина. У него тотальное поражение легких, так называемое КТ-4. В реанимации он уже неделю, к носу и рту плотно прилегает кислородная маска, вокруг пищат датчики. Каждая фраза дается с трудом. Вдох — слово — выдох — вдох.
«Это очень серьезно. У меня температура поднялась, потом ухудшение, ухудшение и ухудшение. Вызвал врача, госпитализировали, в момент поступления я потерял сознание. Сутки провел в реанимации. Потом даже перевели в палату, но через два дня стало плохо, и вернули сюда», — говорит пациент.
С температурой в госпитале удалось справиться, хуже всего теперь переносится потеря дыхания. «Ты теряешь дыхание, не можешь поймать момент вдоха и выдоха, задыхаешься. Ну и скачки давления… Но основное — дыхание. Сейчас доктор говорит, что улучшение идет. Очень много лекарств. Очень благодарен персоналу — заботы мы создаем им крайне много…» — долго говорить собеседнику тяжело.
«В палате у него начался цитокиновый шторм, забрали сюда. Но он хорошо среагировал на нашу терапию, сейчас снова готовим к переводу из реанимации», — негромко объясняет Григорьев, стоя в центре комнаты. Это палата-ромашка, кровати здесь расставлены «лепестками» и отделены друг от друга тканевыми завесами, а в центре стойка медиков.
Каждый из обитателей реанимации проведет в ней разное время. Кто-то день, кто-то неделю, кто-то месяц. Рекорд поставил в прошлом году 60-летний мужчина с КТ4. Он провел в реанимации 90 дней и выжил: выписан, относительно здоров, счастлив, шлет врачам видеообращения.
На койке на боку лежит 30-летняя женщина. Ее привезли из одного из районов. Сначала ее лечили в местной ЦРБ, но врачи не справились, и она в итоге оказалась в реанимации ГКБ №7.
«Пытаемся [спасти], все, что возможно, делаем. Консультируемся с профессорами. Мы тут не брошены, продолжает работать виртуальный консилиум, ежедневно проводятся телемедицинские консультации, согласовывается тактика лечения наиболее тяжелых пациентов, подбирается наиболее оптимальная терапия. Это командная работа всех — от младших медицинских сестер до профессоров», — говорит Григорьев, глядя на пациентку.
В противоположном конце реанимации мужчина заходится в кашле. Рядом медсестра проверяет показатели другого больного.
Из осложнений здесь самое частое — присоединение бактериальной инфекции. Терапия, направленная на борьбу с ковидом, ослабляет иммунитет, и к пациентам присоединяется различная больничная микрофлора. Это дает дополнительные сложности: подобрать антибиотики проблематично, больничные бактерии уже со всеми лекарствами знакомы и выработали к ним устойчивость.
«Тромбозы — это не осложнения. Это сам ковид. Матовость в легких тоже вызвана тромбозами мелких сосудов. У всех них, — реаниматолог кидает взгляд на пациентов, — встречаются нарушения свертывающей системы крови, гиперкоагуляция. Поэтому основная терапия направлена на разжижение крови». Собеседник отмечает, что проблемы с нижними конечностями возникают у тех, кто страдает атеросклерозом, сахарным диабетом. В единичных случаях доходило и до ампутаций.
— Удалось спасти жизнь таким образом?
Врач молча опускает голову.
Без выходных и отпусков
С апреля прошлого года каждый день Григорьева — будний или воскресный, неважно — проходит в «ковидном» госпитале. Выходных у него за это время не было, «может, пару воскресений брал», отпуска тоже — надеется, что, если ситуация не ухудшится, сможет уйти в отпуск в конце июля. Рабочий день начинается в 6:45 со сводки дежурных: кто куда поступил, прибавился, убавился. Реаниматолог смотрит анализы, слушает доклады врачей о прошедшей смене, нештатных ситуациях, затем проводит обход палат с начальником госпиталя.
Хватает работы и за пределами непосредственно «красной зоны»: работа с документами, коррекция лечения, новые назначения. Сейчас Григорьев может себе позволить уйти с работы и в 4–5 часов вечера, в прошлом году, особенно в начале, стабильно оставался до 8–9 часов. «Не то чтобы легче стало. Но все сейчас отработано до мелочей. Все работает как часовой механизм», — говорит собеседник.
В реанимации работа идет круглосуточно. Смена состоит из двух реаниматологов, четырех медсестер и двух младших сестер. Удивительно, но доля переболевших, среди тех, кто работает в реанимации, небольшая — около 20–30%. «Защита есть защита. Некоторые врачи вообще бессимптомно перенесли, у них потом выявились антитела. Мы с другим доктором в принципе не болели — проработали больше года без антител, пока прививку не сделали», — разводит руками реаниматолог.
К сожалению, так бывает не всегда. И сотрудники «ковидного» госпиталя оказываются в нем уже в качестве пациентов. «Заражаются в основном „на воле“. Врачи такие же люди. Здесь защитные костюмы справляются, маски работают», — отмечает Григорьев. К счастью, летальных случаев среди медиков ГКБ №7 не было.
Беременные и привитые
В соседней реанимации в числе прочих лежит беременная девушка. В ГКБ № 7 борются с коронавирусной инфекцией сейчас одновременно 30 будущих мам. К ним, по словам Григорьева, особенно пристальное внимание и отдельный консилиум: «все же здесь два человека…». В инфекционном госпитале «семерки» лечат беременных до 22 недель — на более поздних сроках они попадают в перинатальный центр.
«Надоело здесь лежать, наверное? На свободу охота… Температуры не было сегодня?» — по-отечески склоняется над пациенткой Григорьев.
Молодая женщина лежит на боку, в носу — кислородные канюли, врачи их на профессиональном жаргоне называют «штанишками». Она почувствовала, что заболевает, через три дня после гуляний на свадьбе у друзей. «Температура росла, стало плохо очень. Перевели в инфекционное отделение, стало ясно, что у меня двусторонняя пневмония. Больше всего меня мучала температура. Сначала становится очень холодно, потом, когда жар падает, невыносимо жарко. Сейчас температуры нет, но вчера стало воздуха не хватать…» — рассказывает она.
Через два дня после этого разговора будет опубликовано исследование ученых Кемеровского медуниверситета и Читинской государственной медицинской академии, которые проанализировали данные по Сибири и Дальнему Востоку и пришли к выводу, что беременные сейчас заражаются ковидом втрое чаще остальных. Если их заключение подтвердится, станет понятно, почему беременность исключили из противопоказаний к вакцинации.
«В ковидном госпитале есть люди и после прививки, и в реанимации они даже были — но это исключительный случай. Во-первых, все они в итоге благополучно переносили инфекцию, а во-вторых, их крайне мало», — рассказывает Григорьев. Он уточняет, что в приемном покое их больше: иногда после прививки поднимается температура, люди пугаются, перестраховываются и приходят в больницу.
На стойке звенит телефон, раздается веселая мелодия. «Это у вас что ли, Виталий Сергеевич, — удивляется стоящая рядом заведующая эпидемиологическим отделением ковидного госпиталя Наталья Шайхразиева. — Да, тут без оптимизма никак — с ума сойдешь». Реаниматолог коротко отвечает на звонок и возвращается к разговору
«Понимаете, с чем мы сталкиваемся: пациент к нам приходит, у него наши ПЦР-тесты показывают коронавирус. Но мы должны получить подтверждение Роспотребнадзора, и не у каждого пациента оно приходит. Диагноз тогда звучит, как коронавирусная инфекция, лабораторно неподтвержденная. Или двусторонняя вирусная пневмония», — объясняет он статистические несостыковки.
На вопрос, сколько людей не переживает реанимацию, Григорьев не отвечает. «Очень все тяжело протекает. Не всех, к сожалению, удается спасти. Ситуация сложная», — признает он, подчеркивая, что шанс есть у каждого.
«Вирус поменялся. Многие пациенты к нашей терапии резистентны, они не реагируют на нее, просто не отвечают. Некоторые из тех, кого раньше удавалось вытаскивать, сейчас, к сожалению, уходят. И применяемые антицитокиновые препараты становятся неэффективными», — констатирует Григорьев, уточняя, что все нужные лекарства в больнице есть.
Но почему на одних они действуют, а на других нет? «Не знаем мы! Никто не может ответить. Все новые клинические рекомендации. Будет 12-й протокол, потом, уверен, 13 и 14. Конца-края этому нет», — разводит руками реаниматолог. .
«Подождите, будет конец, — профессионально перебила его Шайхразиева. — Волна убавится, будет легче. Переболели больше, вакцинируются больше, защищенная прослойка увеличивается. Воздушно-капельные инфекции управляемы. Я думаю, что иммунная прослойка в Татарстане уже приближается к 60 процентам — переболевших плюс вакцинированных. Еще бы 30 процентов добить за счет вакцинации, и…».
За прошедшие сутки в этой реанимации скончались трое пациентов.
Палаты: 280 пациентов и 400 коек «с запасом»
«Нет никакой закономерности, кто тяжелее всего переносят ковид. Ее просто нет. Никто не знает, как будет болеть человек, как в данном конкретном случае поведет себя болезнь, — подтверждает начальник ковидного госпиталя Илья Савельев. — Любой из пациентов в палате мог оказаться в реанимации. Любой!»
В ковидном госпитале сейчас развернуто 400 коек: буквально на прошлой неделе их было 240, но сейчас под него перепрофилировали второй корпус — кардиологический. И вовремя: на момент написания материала пациентов было уже 280.
«Мы не считаем волны, этим занимаются эпидемиологи. Но мы видим, что количество пациентов растет, но пока не пиково», — объясняет Савельев. По его словам, время, которое они проведут в палате, очень разное: кто-то месяц, кто-то больше, кто-то меньше.
Особо сложно пациентам с почечной недостаточностью. Они считаются категорией особого риска при ковиде, и дело дополнительно осложняет жизненная необходимость постоянно проходить диализ — обычно 3 раза в неделю, по 3-5 часов. И никакой ковид им не даст отсрочки, более того, на фоне ослабленного иммунитета они быстрее цепляют инфекцию. В «красной зоне» два аппарата «искусственная почка», и они, к сожалению, не простаивают. В кабинете, где проводится гемодиализ, лежат двое: у окна женщина в возрасте, ближе ко входу — молодой парень с татуировкой в виде черепа. Когда-то он перенес пересадку почки в Москве, но она не прижилась. А в коридоре вдоль стены многоярусный склад канистр со специальной водой для десятков и сотен следующих диализов.
«Вам в эту палату — сворачивает реаниматолог. — Вам к тяжелым незачем, они говорить не смогут». В палате с «нетяжелыми» четыре человека. На входе сталкиваемся с молодым врачом — глянув на камеру, он застенчиво улыбается (или так кажется — за маской и очками) и тут же исчезает в недрах больницы.
«Началось все с резкой слабости, температурные качели. С 37,2 до 38,9. Ужасное состояние духа», — переворачивается из прон-позиции (на животе, так больным удается более эффективно задействовать легкие) Мария. Она работает в крупной телекоммуникационной компании, инфекцию в офис принесла одна неосторожная коллега — руководство ввело карантин, но к этому моменту многие уже слегли. «При этом заболевании кислород не поступает, и когда запускают (аппарат), ощущение такое, что ты сейчас умрешь. Потому что ты не можешь дышать. К этому привыкнуть нельзя. Но если этого не сделаешь — ты умрешь», — говорит она осипшим голосом.
В больницу женщину привез муж. «В приемнике было очень много людей. Мне повезло, что меня подняли сюда, наверх. Я думала, что умираю. Но быстро оказали помощь, и ситуация стабилизировалась. Гениальный врач Роман Сергеевич, через два-три дня уже были хорошие результаты и физически, и по анализам».
Ее соседка по палате находится в РКБ с 26 июня, на руке большая гематома от инъекций, на КТ — поражение 75% легких. Сначала она думала, что заболела в легкой форме, но болезнь развивалась все сильнее и сильнее. «Специально попросилась к этому врачу, несмотря на то, что молодой, очень внимательный и отзывчивый… Самое тяжелое, что невозможно дышать. Еще давление мучает», — голос женщины садится на глазах.
Всего с прошлого апреля через ковидный госпиталь только больницы № 7 прошло больше 13 тысяч человек.
Приемный покой. 130 КТ в день
Здесь в коридоре ждут приема больше 10 человек — после обеда, говорят врачи, их будет гораздо больше. Большинство привезла «скорая», кто-то приехал сам. 7-я больница отвечает за Ново-Савиновский, Московский и Авиастроительный районы, сюда же привозят сложных пациентов из пяти районов республики. Остальные больные распределяются между РКБ и инфекционной больницей.
Врач принимает решение о госпитализации в три этапа: сначала пациента ждет первичный осмотр, измерение сатурации, температуры, мазок ПЦР, затем компьютерная томография, потом он возвращается в смотровую, где врач принимает окончательное решение с учетом заключения рентген-диагноста. Если легкие чистые, пациенту даются рекомендации, он направляется домой и параллельно в поликлинику, к которой от прикреплен и которая будет назначать лечение. Некоторых пациентов с нетяжелой формой ковида маршрутизируют в госпитали-спутники.
Раньше, кстати, результаты КТ медикам помогал распознавать искусственный интеллект: в казанских клиниках тестировалось сразу несколько таких решений. Но не так давно здесь установили новый томограф, более заточенный именно под ковидных больных — он такие высокие технологии пока не поддерживает. Впрочем, врачи не особо расстроены: говорят, что ИИ не всегда дает точный результат. И даже если снимок распознался верно, для постановки диагноза и выбора стратегии лечения нужны не только результаты КТ, но и другие показатели. «Бывает, что человек нормально дышит, чувствует себя хорошо даже со значительным поражением легких. А если ориентироваться только на томограмму, его сразу интубировать надо, в реанимацию и на ИВЛ», — объясняет Григорьев.
В сутки в ковидном госпитале проводят порядка 130 томограмм. Легкие смотрят обязательно перед выпиской, иногда, если есть необходимость, и в процессе лечения, обычно на 5-7 сутки. Сама процедура занимает буквально пару минут. После каждого пациента поверхность дезинфицируется. Рентгенолог говорит, что раньше использовали одноразовые пеленки, но потом от них пришлось отказаться. При нас с аппарата довольно бодро спускается женщина 1941 года рождения, у нее зона поражения легких — «матовое стекло» — небольшая. Следом мужчина, которому нет и 40: на снимке КТ-2, через полчаса его госпитализируют.
По словам завотделением эпидемиологии, если бы все соблюдали правила и при плохом самочувствии сразу вызывали врача поликлиники, очереди в приемный покой были бы меньше, а течение болезни — легче.
«Одни в ковид не верят, а другие верят даже в то, чего не существует. Один чихнул — и тут же приехал в больницу, мол, проверьте меня, у меня ковид. А другого не затащишь на аркане, даже если он пять дней температурит! И время упускают», — возмущается Шайхразиева. По ее словам, иногда сама инфекция действует на пациента так, что он недооценивает опасность.
«Ковид нейротропен (повреждает нервную систему, структуры головного мозга): был нормальный, адекватный человек, а стал… не так хорош, как был. Это не пациент виноват, это вирус такой — пациент считает, что знает, как ему лечиться, что все само рассосется. Особенно врачи — нескольких прямо пинками загоняла в больницу. Больные становятся более раздражительными, если у них силы есть, их все бесит. Не все, конечно, некоторые адекватные, но такое тоже наблюдаем, — говорит она. — В Татарстане один известный врач от ковида вытащил маму, прекрасно знал, что это такое, но, когда заболел, лечился сам — и неправильно! С самых первых дней начал себе гормоны капать, уронил себе иммунитет, в итоге оказался в реанимации: на маске, потом на неинвазивной ИВЛ: легких практически не осталось. В итоге его даже перевели в Москву, но спасти не смогли».
Чистая зона. Большая ковидная семья
«Коронавирус не укладывается в законы обычной коронавирусной инфекции. У него нет осенне-зимней сезонности, вообще нет никаких закономерностей и правил. Он бушует что зимой, что весной, что летом, что осенью. Течение очень агрессивное, контагиозность высоченная. Если бы сразу не ввели локдаун и мы бы не успели развернуть госпиталя, мы столько людей бы потеряли! Прививок не было, перчаток-масок не хватало, очков не было: смена врачей только выходит из красной зоны, мы их очки быстро-быстро обрабатываем и на других надеваем», — вспоминает Шайхразиева уже за пределами «красной зоны» — в административном крыле. Раньше здесь было отделение физиотерапии. Теперь оно, как и отделения общей терапии, эндокринологии, гастроэнтерологии, дневной стационар, ревматология и даже кардиологический корпус отданы под ковидный госпиталь.
«Мы теряем людей от осложнений ковида больше, чем от самого ковида. Это инфаркты, инсульты — всё! А люди бесшабашные, расслабились, по торговым центрам ходят без масок. И сейчас болеют — те, кто раньше не болел. 30 беременных — ну куда это годится?! — возмущается эпидемиолог и здоровается с проходящей в этот момент мимо мультидисциплинарной бригадой врачей. — Вот как раз наш акушер-гинеколог, которая здесь с утра до ночи торчит и плачет иногда вместе со своими беременными».
С ковидными пациентами сейчас работают, кажется, вообще все — вплоть до хирургов и травматологов. Они проходят 36-часовой курс обучения и подменяют терапевтов при необходимости. А стабильно в «красной зоне» работают больше 300 человек.
«Доктора, медсестры, санитарки, которые здесь работают, привыкли, закалились. Текучки нет, это практически все те же, кто пришел полтора года назад сюда, когда еще никто не знал, с чем придется иметь дело. Да, сложно физически, сложно эмоционально… Да, есть те, кто не выдерживает, никто их за это никакой люстрации не подвергает. Это жизнь человеческая», — говорит Савельев. Он только что спустился в чистую зону, снял костюм и маску и отмахивается от камеры с просьбой его не фотографировать. За четыре часа в «красной зоне» он как будто постарел на несколько лет. Хотя никаких нештатных ситуаций не было, разве что еще одного пациента подняли в реанимацию.
«Нормальный рабочий вид любого доктора, — смеется он. — посмотрите на наших девушек, которые утром приходят накрашенные, а после обхода все это заканчивается. Они, конечно, не перестают от этого красиво выглядеть, но тоже замученные из-за масок». Полтора года назад Савельев снял с пальца обручальное кольцо и повесил его на цепочке на шею. Полтора года назад у него еще были выходные. Когда пандемия была на спаде, они несколько раз пытались договариваться с Григорьевым чередоваться в воскресенье, но в итоге все равно приходили в больницу оба.
Спрашиваю, чего в ковидном госпитале не хватает: врачей, СИЗ, лекарств? Савельев задумывается, мол, все перечисленное есть, а заведующий реанимацией говорит, что главный дефицит — все-таки нехватка знаний об этом вирусе. Возможно, по его словам, не помешали бы и квалифицированные кадры — сейчас в России в любой области кадровый голод. Но начальник госпиталя подчеркивает, что те медики, которые работают сейчас, справляются.
«У нас очень спокойные и открытые отношения: никто не боится брать на себя ответственность или обратиться за советом. Мы так и называем друг друга: большая ковидная семья, — улыбается он. — Остались те, которые могут в этих условиях работать. И у нас на удивление понимающий главный врач: он реально помогает и с обеспечением, и со всем. Наверное, это единственный главврач из крупных клиник, который еженедельно сам в выходные идет на обход в «красную зону».
«Что самое сложное? — задумывается начальник госпиталя. — Постоянное моральное напряжение. Ты не столько устаешь физически, сколько морально. Для всего остального есть коллектив».