В современном мире в интернете, казалось бы, можно найти ответ на любой вопрос, и многие люди, подходя к ответственному решению об операции эндопротезирования тазобедренного сустава, пытаются найти информацию о существующих типах, марках и моделях эндопротезов. Поэтому на консультациях очень часто мы, врачи, занимающиеся эндопротезированием, слышим утверждения от пациентов:

• «Я читал (читала), что самый лучший эндопротез – керамический (с керамической парой трения)».
• «Цементный протез – это плохо, самый лучший – бесцементный».
• «Хорошие эндопротезы делают в Германии (Швейцарии, США, Великобритании и т.д.)».

Если бы все было так просто, то уже давно бы появился «немецкий керамический бесцементный эндопротез», который бы был самым лучшим, а все остальные бы прекратили свое существование.

Итак, во-первых, самого лучшего эндопротеза не существует.

Во-вторых, конечно же,существует много разных эндопротезов,и какие-то из них лучше, а другие… лучше в чем-тодругом. При одном маленьком условии – если мы говорим об эндопротезах известных фирм-производителей с мировым именем.

В целом можно сказать, что существуют более дорогие модели эндопротезов и более дешевые. Но опять же это не означает, что дорогие модели лучше. Конечно же, выпуская новую модель эндопротеза, фирма-производитель вынужденно делает ее дороже, чем предыдущие модели, ведь разработка нового имплантата требует значительных денежных трат на исследовательскую работу, модернизацию производственных линий, маркетинг и т.д. Новые модели эндопротезов учитывают недостатки предыдущих поколений, и, вероятно, современные модели будут более долговечными и надежными.

С другой стороны, не всегда нововведения в конструкциях эндопротезов оказываются благом. Здесь уместно упомянуть о фирме DePuy, принадлежащей концерну Johnson&Johnson. Эта всемирно известная фирма, существующая более 100 лет, выпустила новую чашку (вертлужный компонент) для эндопротезирования тазобедренного сустава под названием ASR в июле 2003 года. Однако по данным регистра эндопротезирования Великобритании, оказалось, что эта чашка дает неприемлемо высокий процент неудовлетворительных исходов (около 4% установленных эндопротезов потребовали замены в течение 2 лет). Аналогичные цифры показали и регистры других стран (3-8%). В связи с этим в августе 2010 года фирма DePuy приняла решение об «отзыве» чашек ASR и прекратила их реализацию. К этому моменту по всему миру уже было установлено около 93 тысяч таких чашек. При этом чашка ASR использовала модную и высокотехнологичную пару трения металл-металл. Подробнее об истории с чашками ASR фирмы DePuy вы можете почитать в статье британского медицинского журнала (BMJ).

Стоит отметить, что история с чашками ASR фирмы DePuy не единственная в своем роде. В середине 1990-х годов фирма 3M «отзывала» чашку Capital Hip. Такие ситуации подчеркивают честность и порядочность фирм-производителей по отношению к своим клиентам (наших пациентам). Здесь можно провести аналогию с автомобилями: всемирно признанные производители (Тойота, Ниссан, Мерседес-Бенц, Митсубиси, Форд и т.д.) периодически производят отзыв своей продукции по поводу той или иной технологической недоработки, а местечковые автомобильные заводы, производящие некачественные автомобили, не делают отзывов никогда. А ведь качество автомобиля – это безопасность и, порою, жизнь людей.

Так что не всегда новое – самое лучшее. Опять же приведем в пример фирму DePuy, чтобы у читателя не возникло ощущения о том, что это «плохая» фирма. С 1986 года эта фирма выпускает ножку эндопротеза тазобедренного Corail с гидроксиапатитовым покрытием. С тех пор реализовано более 700 тысяч таких ножек в 75 странах и они до сих пор пользуются популярностью у врачей, занимающихся эндопротезированием тазобедренного сустава. По данным регистров Австралии и Великобритании в 2010 году ножка Corail устанавливалась чаще, чем любая другая бесцементная!

Но, тем не менее, технологический процесс производства эндопротезов тазобедренного сустава не стоит на месте и новые модели, учитывающие недостатки предыдущих, как правило, все-таки лучше.

В-третьих, гораздо более важно то, как хорошо будет выполнена операция, а не то, насколько «крутой» или «дорогой» эндопротез будет выбран. К сожалению, некорректная установка не спасет «самый лучший» эндопротез, а правильно установленный в ходе операции «эндопротез-середнячок» уверенно и без проблем может прослужить многие десятилетия. Так что главное, все-таки, как бы это банально не звучало, – руки хирурга. Однако у хирурга, особенно много оперирующего, появляются свои предпочтения в выборе тех или иных моделей эндопротеза тазобедренного сустава. Например, у фирмы Zimmer есть чашка Trilogy, а у DePuy – чашка Pinnacle. Технологически и внешне эти чашки очень похожи, но различия, конечно же, есть (по методу фиксации вкладыша, по типу покрытия чашки, контактирующего с костью, по размеру трех отверстий для винтов). Так вот, у чашки Trilogy диаметр отверстий меньше, а у Pinnacle – больше. С одной стороны, чем меньше площадь отверстий для винтов – тем лучше, ведь возрастает площадь контакта чашки с костью, а с другой стороны маленькие отверстия Trilogy не позволяют увидеть села ли чашка на дно вертлужной впадины до конца, или еще остался промежуток. В связи с этим хирурги, предпочитающие чашку Pinnacle с более широкими отверстиями, говорят: «Я уверен в этой чашке – ее можно контролировать и быть уверенным в том, что она на дне». Кроме того, опытные хирурги при установке чашки контролируют глубину ее посадки не только глазом, но и даже на слух – звук при забивании чашки изменяется при посадке чашки на дно вертлужной впадины. И таких особенностей при установке чашке, ножки, вкладыша, головки возникает несколько десятков, и все они влияют на качество установки эндопротеза. Так что еще раз повторим банальное правило – залог успеха – хирург, а не эндопротез. Хороший хирург сам подберет вам правильную модель эндопротеза или предложит разумные альтернативы там, где они возможны. Не нужно заниматься поиском лучшего эндопротеза – займитесь поиском лучшего хирурга!

В-четвертых, если существует много разныхмоделей эндопротезов, значит это кому-нибудь нужно. Кому-то лучше всего подойдет один тип эндопротеза, а кому-то – другой. Так что, опять же, лучше всего оставить выбор модели эндопротеза профессионалу. Но как найти его, своего врача? Есть хорошая пословица: «Качество игры гроссмейстера зависит от количества сыгранных партий». Действительно, как правило, лучше оперирует тот хирург, который оперирует много. Считаются опытными пожилые хирурги, и это правильно, но возраст хирурга не всегда указывает на его большой опыт именно в эндопротезировании тазобедренного сустава. В нашей стране много 30-летних хирургов, которые ежедневно оперируют по 3-5 тазобедренных суставов, накапливая в своем активе по многу сотен эндопротезирований тазобедренного сустава в год, что является прекрасным показателем по мировым меркам: в мире считается опытным хирург, который выполняет более 50 эндопротезирований тазобедренного сустава в год. Если ежегодное число операций меньше, то такого хирурга будут считать «вечно обучающимся» вне зависимости от того, сколько ему лет: 30, 40, 50, 60 или даже 70.

Когда на международных конференциях мы общаемся с нашими зарубежными коллегами и говорим им о том, что в нашей стране существует несколько центров, где выполняют больше одной тысячи операций эндопротезирования в год, то у многих из них на лицах появляется искреннее удивление и уважение. Ведь в подавляющем большинстве европейских и американских клиник в год выполняется 200-300 эндопротезирований в год. Такая уникальная ситуация в нашей стране сложилась благодаря системе высокотехнологичной медицинской помощи, когда эндопротезирование, финансируемое федеральным бюджетом, сосредоточено в нескольких клиниках, центрах травматологии и ортопедии. Так что во многом уже следует признать неверным и устаревшим утверждение о том, что хорошие хирурги заграницей. В России много своих талантливых хирургов, обладающих порой много большим опытом, чем зарубежные коллеги.

Этого нельзя сказать о самих эндопротезах. К сожалению, отечественные технологии и ряд других порой непреодолимых факторов не позволяют добиться того качества эндопротезов и инструментов, которые нужны пациенту и его хирургу. Так что в выборе самого эндопротеза на сегодняшний день и на ближайшие несколько лет придется доверять только иностранным производителям.

Но вернемся к выбору своего хирурга. Мы выяснили, что правильный тот хирург, который оперирует много. Но может получиться так, что даже много оперирующий хирург не стремится изучать современные научные публикации по эндопротезированию тазобедренного сустава, не интересуется опытом коллег и работает «по накатанной», не стремясь совершенствоваться. К сожалению, такие хирурги тоже встречаются и, наверное, это не самый лучший и надежный вариант, хотя, несомненно, труд таких хирургов помогает многим и многим пациентам.

Есть еще один момент. Результат эндопротезирования определяется не только качеством самой операции, но и соблюдением правил реабилитации. После операции у пациента всегда возникают те или иные вопросы: Почему отекает нога? Как долго может повышаться температура? Когда можно водить машину? Когда можно пойти в баню? и т.д. Представьте, что вам достался «хирург-бука», который, прекрасно оперируя, не любит отвечать на вопросы пациента, отмахиваясь или отвечая неполно. На многие эти и другие вопросы можно найти ответы на нашем сайте, но не все ситуации однотипны и максимально точный и правильный совет может дать только очный врач.

Итак, главное выбрать не эндопротез, а хирурга. Но и выбор хирурга не так прост, так что мы все же поговорим о том, какие бывают эндопротезы и чем они отличаются.

Фирмы производители

Как мы уже говорили, доверять следует производителям с мировым именем. Ниже представлена таблица с логотипами и ссылками на официальные сайты компаний, производящих наиболее качественные эндопротезы тазобедренного сустава, имеющие историю, производственные и научные ресурсы, являющиеся мировыми лидерами по объему продаж.

Каждая из этих компаний является международной и нельзя сказать, что какая-то из них немецкая, английская или американская. Почти все эти компании имеют заводы в разных странах, а штаб квартиры, как правило, расположены в США.

В настоящее время качество эндопротезов ведущих западных производителей практически не отличается по соотношению цена-качество, так что выбор фирмы-производителя эндопротеза тазобедренного сустава разумно предоставить хирургу: ведь для эндопротезирование нужно не просто несколько «коробочек» с имплантатами, а полный набор имплантатов различных типоразмеров, качественные инструменты для установки эндопротеза, силовое оборудование и ряд других расходных материалов, которые без проблем должны поставляться представителем фирмы-производителя эндопротезов. Между тем представители фирм есть не во всех городах России, поэтому просить хирурга, например в Вологде, о том, чтобы он вам установил протез, например, только фирмы Smith&Nephew, может оказаться неразумным – в этом городе может не оказаться представителя именно этой фирмы, а транспортировка необходимого оборудования из другого города будет сопряжена с излишними тратами и нести в себе риск предоставления неполной линейки продукции. Хирурги сами знают, какая фирма обеспечивает качественные поставки в их городе и сами предложат вам оптимальный вариант.

Попытки пациента самостоятельно найти эндопротез «получше и подешевле» заведомо бессмысленны, поскольку, повторимся, для эндопротезирования нужен не только сам эндопротез, но и набор специальных инструментов, которые зачастую размещаются в 3-8 ящиках! На фотографии ниже показан как раз такой набор инструментов, посмотрите как их много:

Набор инструментов для установки эндопротеза тазобедренного сустава

В крупных российских городах, как правило, есть представители всех перечисленных выше производителей эндопротезов тазобедренного сустава.

Есть и несколько других известных и уважаемых компаний (DJO Global, Waldemar LINK, Exactech, Sulzer Medica, Wright Medical Group, Сeraver, ImplantCast) но они или не представлены в России, или имеют неразвитую дистрибьюторскую сеть.

В последние несколько лет появилось много новых фирм в Индии, Тайване, Китае (например, тайванская компания United Orthopedic Corporation), которые выпускают клоны эндопротезов ведущих мировых фирм. Пока отношение к их продукции настороженное; впрочем, учитывая промышленные возможности этих стран, не исключено, что в обозримом будущем они займут значительное место на мировом рынке эндопротезов тазобедренного сустава.

Что такое эндопротез тазобедренного сустава?

Итак, выбор самого лучшего эндопротеза не так прост, как казалось вначале, и будет логичным и разумным оставить выбор эндопротеза врачу. Однако эндопротезирование – очень ответственный шаг, и, поэтому, все-таки будет правильным, если вы будете знать об эндопротезах немного больше.

Классический тотальный эндопротез состоит ножки, чашки и головки. Самый распространенный вид эндопротезирования – это тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. В ходе этой операции заменяют на искусственные как шейку с головкой бедренной кости, так и вертлужную впадину (двухполюсное или тотальное эндопротезирование).

При замещении обоих компонентов сустава (головка и впадина) эндопротезирование называется тотальным. Компоненты эндопротеза могут фиксироваться за счет вколачивания в кость во время операции - так называемая бесцементная фиксация пресс-фит (press-fit). Впоследствии кость прорастает в пористую поверхность или специальные борозды эндопротеза. Чашка эндопротеза (тазовый компонент, замещающий вертлужную впадину) при бесцементной фиксации также имеет пористое покрытие для последующего прорастания кости. Чашка может дополнительно фиксироваться винтами. Некоторые модели эндопротезов покрыты гидроксиапатитом: например, уже упомянутая нами ножка Corail фирмы DePuy.

Бесцементный метод фиксации более предпочтителен для молодых пациентов: он обеспечивает хорошую фиксацию благодаря высокой плотности кости и более благоприятен в отношении повторной операции по замене эндопротеза. Хотя сроки службы эндопротезов постоянно увеличиваются благодаря развитию технологий, они все еще остаются ограниченными и у молодых пациентов в будущем может потребоваться плановая замена эндопротеза. Подробнее о плюсах и минусах цементных и бесцементных эндопротезов мы поговорим позже.

Тотальное (двухполюсное, т.е. замещается и шейка бедренной кости, и вертлужная впадина) бесцементное эндопротезирование при переломе шейки бедра. Слева – рентгенограмма после операции. Справа – внешний вид бесцементного эндопротеза с пористым покрытием. Представлена одна из самых распространенных компоновок бесцементного эндопротеза, состоящая из чашки, вкладыша из высокомолекулярного полиэтилена, металлической головки и ножки

У пожилых пациентов, особенно с переломами шейки бедренной кости, чаще выбирают фиксацию эндопротезов с помощью особого полимерного цемента, который обеспечивает быструю и надежную фиксацию даже в условиях снижения прочности и плотности костей (остеопороз), часто наблюдаемой у таких пациентов. Однако если сопутствующие заболевания у пожилого пациента с переломом шейки бедренной кости не критичны, а состояние кости хорошее, то возможна установка и бесцементного эндопротеза.

Эндопротез цементной фиксации

Ножка (бедренный компонент)

Итак, начнем с ножки (бедренного компонента) – той части эндопротеза, которая вставляется в канал бедренной кости.

Ножка эндопротеза тазобедренного сустава как правило монолитная (цельная), но бывают и модульные (сборные) ножки. Ножка состоит из тела, которое входит в канал бедренной кости, шейки и конуса, на который надевается головка. Угол, под которым соединяются шейка и тело, называют шеечно-диафизарным углом. Как правило, он равняется 135 градусам, но бывают ножки с углом в 125 и 145 градусов.

Части ножки эндопротеза тазобедренного сустава на примере ножки Spotorno фирмы Zimmer

Среди существующих моделей ножек эндопротеза тазобедренного сустава можно выделить следующие основные характеристики:

• Тип фиксации (цементная или бесцементная).
• Покрытие ножки.
• Форма ножки.
• «Шеечно-диафизарный угол» и оффсет

Вы заметили, что мы пропустили такой параметр, как материал, из которого изготовлена ножка? Странно, ведь именно этот вопрос чаще всего задают пациенты и их родственники: «Из чего сделана ножка? Какой металл? Какой сплав? Она титановая или железная?». На самом деле материал (сплав), из которого изготовлена ножка эндопротеза тазобедренного сустава, вызывает наименьшее число вопросов среди хирургов, инженеров, ученых, а другие параметры, которые мы как раз и перечислили, вызывают порой жаркие споры. Но, все же, из чего изготовлена ножка?

Материал, из которого делается ножка эндопротеза тазобедренного сустава, с одной стороны должен быть достаточно прочным, чтобы не сломаться, с другой стороны – эластичным, т.е. способным деформироваться при нагрузке (для ножек бесцементной фиксации модуль упругости должен быть максимально возможно близким к модулю упругости самой кости), а с третьей стороны материал должен быть инертным, т.е. не отторгаться организмом и хорошо срастаться с костью (этот параметр важен для бесцементных ножек).

Ножки цементной фиксации (например, CPT фирмы Zimmer) изготавливаются из кобальт-хромового сплава или кобальт-хром-молибденового сплава. В настоящее время используется кобальт-хромовый или кобальт-хром-молибденовый сплавы, поскольку стальные ножки, использовавшиеся в 1970-1975 годах (аналогичная CPT ножка Exeter фирмы Stryker), показали себя достаточно хрупкими и могли ломаться (из 433 ножек сломалось 13). Кобальт-хром-молибденовый сплав известен под названием Виталлиум (Vitallium), состоящий из 60% кобальта, 20% хрома, 5% молибдена и других составляющих.

Бесцементные ножки делают сплавов на основе титана, который показывает прекрасную биосовместимость. В 1960-х – 1970-х годах использовался цельный литой титан, однако он оказался не очень прочным и был слабее кованых изделий из кобальт-хромового сплава. Позже ножки стали делать из кованого титан-алюминий-ванадиевого сплава, а потом – из титан-алюминий-ниобиевого сплава.

Тип фиксации (цементная или бесцементная). Принципиальное отличие цементных и бесцементных моделей эндопротезов заключается в принципе их фиксации в кости. Бесцементные ножки имеют шероховатую поверхность, которая позволяет кости врастать в ножку. Они устанавливаются в кость по методу «плотной посадки» (press-fit), т.е. вколачиваются в канал бедренной кости после того, как его форма будет адаптирована под форму ножки специальными рашпилями. Цементные эндопротезы фиксируются в кости специальным полимерным цементом, обычно изготовленным из полиметилметакрилата.

Цементная и бесцементная фиксация ножек эндопротеза

Покрытие ножки. Цементные ножки не контактируют непосредственно с костью, а крепятся в цементе. Соответственно, цементная ножка не врастает в кость. Поверхность цементной ножки гладкая для того, чтобы хорошо сцепляться с цементом и не разрушать его цемент в процессе эксплуатации. В подавляющем большинстве случаев поверхность цементной ножки полированная или, реже, сатинированная. Полированные цементные ножки дороже, но значимой практической разницы между полированной и сатинированной поверхностью нет.

Слева – ножка CPT фирмы Zimmer с полированной поверхностью. Качество полировки столь высокое, что поверхность выглядит почти как зеркало и порой дaже слепит хирурга, отражая яркий свет от операционных ламп. Cправа – ножка VerSys Advocate фирмы Zimmer с сатинированной поверхностью.

Поверхность бесцементных ножек – очень важный вопрос, ведь именно характеристики покрытия будут во многом определять врастание кости, и, соответственно надежность и долговечность ножки эндопротеза.

Поверхность бесцементой ножки эндопротеза тазобедренного сустава может быть покрытой специальными веществами, облегчающими врастание кости, или шероховатой с микропорами (спрессованные шарики, проволока, плазменное титановое напыление, трабекулярный металл, комбинированные варианты). Иногда встречается и сочетание поверхности с пористым покрытием и плазменным напылением специальных веществ.

Технологический процесс создания поверхности бесцементного компонента эндопротеза очень сложен и трудоемок, и каждая из ведущих фирм-производителей эндопротезов тазобедренного сустава имеет свои запатентованные технологии, которые постоянно совершенствуются.

Среди веществ, которыми покрывают ножку для облегчения врастания кости, в подавляющем большинстве случаев используют гидроксиапатит (гидроксифосфат кальция). «Золотой стандарт» ножки с гидроксиапатитовым покрытием – Corail фирмы DePuy концерна Johnson и Johnson. Эту ножку ортопеды иногда называют «невестой» за красивый белый цвет:

Ножка Corail фирмы DePuy концерна Johnson и Johnson с гидроксиапатитовым покрытием. Слева – общий вид ножки, справа – увеличение части ножки с гидроксиапатитом

Как мы уже отмечали, шероховатая поверхность кости, облегчающая врастание кости, может быть получена различными способами: спрессованные шарики, проволока, плазменное титановое напыление, трабекулярный металл. Шероховатая поверхность может покрывать всю ножку или только верхнюю часть ножки, которая располагается в вертельной зоне.

Варианты поверхностей ножек эндопротезов на примере линейки фирмы Zimmer. Слева направо: ножка VerSys Beaded MidCoat с покрытием из спрессованных шариков, ножка VerSys fiber metal с покрытием из спрессованных волокон металла, ножка Alloclassic с шероховатой поверхностью, полученной после пескоструйной обработки, ножка Trabecular Metal Primary Hip Stem с поверхностью из трабекулярного металла, короткая ножка Fitmore с плазменным напылением титанового сплава.

Вы можете заметить, что одни ножки имеют «воротничок» - выступ в основании шейки, а другие нет. Этот воротничок делают для того, чтобы добавить ножке еще одну точку фиксации при опоре на кость, но технически в ходе операции воротничок чаще оказывается бесполезным, поэтому в последние годы большинство выпускаемых ножек являются безворотничковыми.

Все описанные выше варианты покрытия ножки эндопротеза тазобедренного сустава касаются микроструктуры, но часто производители дополняют ножку специальными выступами, ребрами, арками и прочими геометрическими «украшениями», которые не облегчают врастание кости, но способствуют более прочной первичной фиксации ножки в канале бедренной кости:

Варианты геометрии формы ножки. Слева направо. Ножка CLS Spotorno фирмы Zimmer с тремя продольными ребрами, ножка Alloclassic с отверстиями, ножка Excia фирмы Aesculap с дугообразным ребром с пористым покрытием, ножка Excia фирмы Aesculap с дугообразным ребром с плазменным напылением

Форма ножки. Итак,мы уже незаметно начали разговор о форме ножки. Каковы требования к форме ножки? Казалось бы все просто. Ножка должна максимально соответствовать форме канала бедренной кости и в таком случае все будет хорошо. Но дело обстоит сложнее. Во-первых, все люди разные и одинаковых каналов бедренной кости не существует – можно лишь выделить основные варианты:

Три основных формы канала бедренной кости

Так что несложно догадаться, что только лишь по этой причине не может быть самой лучшей ножки для всех пациентов. Можно выделить три основных варианта формы ножек эндопротезов тазобедренного сустава: расширяющиеся сверху (например, Alloclassic фирмы Zimmer), прямые (с прямым наружным краем, например VerSys или Spotorno фирмы Zimmer) и изогнутые (например, Fitmore фирмы Zimmer или Corail фирмы DePuy). Каждая из форм имеет свои плюсы и минусы, особенности и тонкости установки, соответствует определенным вариантам формы канала бедренной кости и обсуждать эти особенности, пожалуй, интересно только профессионалам.

Три классических формы ножки: изогнутая, прямая и расширяющаяся.

Есть еще один важный параметр формы ножки: поперечное сечение. Ножки в поперечном сечении могут быть круглыми, четырехугольными. Как мы уже отмечали, в последнее время имеется тенденция к сглаживанию углов четырехугольных ножек. Казалось бы, оптимальной будет ножка круглого сечения, ведь сам канал кости круглый! Но и этот вопрос не так прост. Во-первых, канал бедренной кости изогнут. Во вторых, модуль эластичности кости не одинаков в верхней части и в нижней, и ножки круглого сечения будут блокироваться в нижней части канала кости, при этом верхняя часть кости будет ненагружаемой и будет постепенно рассасываться (так называемый стресс-шилдинг). Идеальная ножка эндопротеза тазобедренного сустава должна обеспечивать равномерный переход нагрузки на кость не только по окружности канала, но и в верхней и нижней части. Биомеханика четырехугольных ножек или ножек со скругленными углами сводится к принципу трехточечной фиксации в изогнутом канале бедренной кости, а круглые ножки стремятся фиксироваться в нижней части кости, но при этом они равномернее распределяют нагрузку по окружности. В целом выделяют ножки проксимальной, дистальной и смешанной фиксации, и ножки, которая бы распределяла нагрузку равномерно, не существует. Каждый вариант имеет среди хирургов своих сторонников и каждый лагерь, по своему, обоснованно прав.

Особый вариант формы ножки – коническая. Примером такой ножки является ножка Wagner фирмы Zimmer.

Коническая ножка Wagner фирмы Zimmer. Вид спереди, вид слега сверху. Коническая форма позволяет вращать ножку в канале и устанавливать ее под нужным углом. Это может быть необходимым при значительных деформациях канала бедренной кости, которые часто встречаются после каких-либо предшествовавших операций (корригирующие остеотомии по поводу врожденных вывихов, дисплазий, остеосинтезов по поводу переломов вертельной области).

«Шеечно-диафизарный угол» и оффсет. Мы уже писали, что у ножки эндопротеза тазобедренного сустава есть такой показатель, как шеечно-диафизарный угол. Он образован соединением шейки и тела ножки эндопротеза и, как правило, равняется 135 градусам. Иногда выпускаются ножки с 125 или 145 градусным углом:

Ножки Wagner фирмы Zimmer. Слева с углом 125 градусов. Справа – 135 градусов.

Еще один важный показатель – длина шейки, которая определяет оффсет, т.е. горизонтальное расстояние между конусом и центром тела ножки эндопротеза тазобедренного сустава.

Ножки CLP фирмы DJO. Слева – с увеличенным оффсетом, справа – с нормальным оффсетом

Для того чтобы подобрать нужный конкретному пациенту шеечно-диафизарный угол и оффсет, выпускают так называемые модульные ножки, которые состоят из двух соединяющихся частей: тела и шейки с конусом. Такая технология позволяет подобрать практически по настоящему индивидуальный эндопротез, но она не лишена недостатков. Во-первых, монолитная ножка прочнее, а соединение шейки с телом в модульной ножке – потенциально слабое место. Во-вторых, увеличение количества компонентов (ведь по сути модульная шейка – новый компонент, который имеет много вариантов), ведет к неизбежному подорожанию итак недешевого эндопротеза тазобедренного сустава.

Модульная ножка SMF компании Smith&Nephew. Различные варианты шеек позволяют не только подбирать нужный шеечно-диафизарный угол и оффсет, но и наклон вперед или назад

Анатомические ножки. Бедренная кость, если на нее смотреть сбоку, выгнута кпереди, и, соответственно, канал внутри бедренной кости тоже изогнут. Обычно ножки эндопротеза тазобедренного сустава, если смотреть на них сбоку, прямые. И такое несоответствие приводит к тому, что ножка блокируется в канале бедренной кости «в повороте» в трех точках. Для того, чтобы увеличить площадь контакта ножки со стенками канал а бедренной кости выпускают изогнутые анатомические ножки. Такие ножки несимметричны и имеют левый и правый варианты соответственно для левого и правого тазобедренного сустава. Такая технология повышает стоимость эндопротеза – ведь производителям нужно вдвое увеличить количество рашпилей для обработки канала бедренной кости (отдельные рашпили для левой и правой бедренной костей). Стоит отметить, что эта технология в исследованиях не показала неоспоримого преимущества и в подавляющем большинстве случаев используются универсальные ножки, которые подходят одновременно для левой и правой ноги.

Слева – прямая ножка, которая фиксируется визогнутом канале бедренной кости в трех точках.Справа – изогнутая ножка, которая повторяет форму канала бедренной кости. Соответственно площадь контакта такой ножки с внутренней частью кости больше, чем у прямой ножки эндопротеза тазобедренного сустава. Красными линиями показаны плотные контакты ножки с костью

Существуют еще более сложные конструкции модульных ножек, которые используются при мегапротезировании, т.е. тогда, когда заболеванием (например, опухолью) поражена вся верхняя часть бедренной кости. Такие ножки могут состоять из многих частей и быть очень длинными.

Модульная ножка эндопротеза тазобедренного сустава Mutars немецкой фирмы ImplantCast

Подводя итог разнообразию бесцементных ножек эндопротеза тазобедренного сустава можно выделить девять основных типов формы ножек:

Девять основных типов формы ножек эндопротезов тазобедренного сустава. 1 – простой клин (имеет форму клина сбоку), а – с прямым наружным краем, б – со скошенным наружным краем; 2 – двойной клин; 3 – с расширенной верхней частью и круглым сечением снизу; 4 – конические; 5 – четырехугольного поперечного сечения; 6 – цилиндрические; 7 – модульные; 8 – анатомически изогнутые; 9 – короткие.

Хирург, планируя операцию эндопротезирования тазобедренного сустава, подбирает наиболее подходящую ножку по рентгенограмме, прикладывая к ней специальные шаблоны контуров различных типов и размеров ножек. При этом учитываются многие параметры: форма канала, имеющиеся деформации, выраженность остеопороза и т.д.

Планирование подходящей ножки по шаблонам, которые хирург прикладывает к рентгенограмме

Как устанавливается цементная ножка эндопротеза тазобедренного сустава?

Сначала по шаблону спиливают шейку и головку бедренной кости

Затем специальным инструментом открывают канал бедренной кости

После этого канал бедренной кости разрабатывают специальными рашпилями, повторяющими форму ножки эндопротеза тазобедренного сустава. Рашпили последовательно меняют от меньших к большим до тех пор, пока рашпиль не будет плотно заклиниваться в канале бедренной кости

На рашпиль одевают примерочную головку, вправляют ее в заранее установленную чашку эндопротеза и проверяют движения

Подобрав нужный размер ножки и головки, внутрь канала вставляют пробку, которая будет задерживать цемент и не пускать его вниз по каналу бедренной кости

В канал бедренной кости вводят специальным шприцом жидкий цемент

На кончик цементной ножки надевают специальный централизатор, который не даст ножке перекоситься в канале бедренной кости и ножка будет введена правильно

В пока еще жидкий цемент вставляют ножку, излишки цемента убирают и через 5-8 минут, когда цемент затвердеет, ножка будет зафиксирована очень прочно

Как устанавливается бесцементная ножка эндопротеза тазобедренного сустава?

Так же как и при цементной ножке, сначала по шаблону спиливают шейку и головку бедренной кости

Затем специальным инструментом открывают канал бедренной кости

После этого канал бедренной кости разрабатывают специальными рашпилями, повторяющими форму ножки эндопротеза тазобедренного ?