Врачи рассматривают клинические рекомендации как инструмент проверки

На российских врачах лежит двойная когнитивная нагрузка: клиническая и правовая. При этом клинические рекомендации зачастую служат для медработников только как инструмент нормативной проверки качества работы, а не для поиска ответов на связанные с лечением вопросы, показал анализ запросов к медицинскому ИИ-поисковику IQDOC AI.

Врачи рассматривают клинические рекомендации как инструмент нормативной проверки качества, а не как документы для быстрого поиска ответа на клинические вопросы. На это указывают запросы к ИИ-поисковику для медработников IQDOC AI, результатами анализа которых команда разработчиков поделилась с «МВ».

Исследование также выявило самые популярные вопросы врачей во время ночных дежурств и географические аномалии в запросах: например, врачи из Челябинска включали в запрос рак легкого в 19,6 раза чаще среднего.

Двойная когнитивная нагрузка 

Врачи использовали ИИ-справочник для поиска ответов на клинические вопросы, например, для быстрого уточнения информации по нозологии, дозе препарата или диагностическим критериям. Также сервис получал запросы на более глубокий анализ клинического сценария на основе жалоб, анамнеза и результатов исследований.

Существенная доля запросов касается не только лечения, но и оформления: формулировки диагноза, маршрутизации, диспансеризации, больничных листов и других организационно-нормативных вопросов. «Российский врач в этом массиве несет двойную ответственность: клиническую и административно-правовую. Ему нужно не только помочь пациенту, но и подтвердить, что он действовал по правилам», — пояснил врач-исследователь, создатель инструмента IQDOC AI и проекта «Медач» Сергей Ткачев.

Зачем врачам цифровые инструменты

Анализ запросов выявил четыре основных сценария использования ИИ-поисковика медспециалистами:

• анестезиологи-реаниматологи и хирурги мыслят порогами вмешательства: у них самая высокая доля запросов, связанных с экстренностью, а типичный вопрос — не «что это», а «можно ли продолжать в текущем режиме»;
• терапевтам нужно разложить широкий поток жалоб на требующие срочных действий и допускающие плановое ведение;
• врачи всех специальностей использовали ИИ-поисковик для проверки корректности оформления направлений, формулирования диагнозов и другой «бумажной» работы;
• пользователи часто ищут номера нормативных документов, а не только ответы на клинические вопросы, то есть хороший цифровой инструмент должен снимать с врача часть двойной когнитивной нагрузки.

Эти четыре зоны указывают на направления, где инструменты поддержки принятия врачебных решений наиболее востребованы.

Расширенная роль терапевтов

В топ-5 специалистов среди отправителей запросов вошли: терапевты (21,9%), анестезиологи-реаниматологи (9,3%), кардиологи (8,3%), неврологи (5,9%) и педиатры (5,5%). Спектр запросов терапевтов оказался самым широким среди всех специалистов: около 22% их запросов относятся к специальностям за пределами нормативного профиля терапевта (по совокупности приказов Минздрава РФ № 168н, № 923н и профильных порядков).

Терапевты интересовались лечением, дозами, тактикой в нозологиях, за которые обычно отвечает «узкий» специалист. Запросы не по своему профилю они чаще отправляли в выходные дни. Это может отражать меньшую доступность очной консультации других врачей в эти периоды.

Чаще всего терапевтов интересуют вопросы в кардиологии (25% запросов), гастроэнтерологии (19%), эндокринологии (10%). «Исходные данные показывают, что терапевт выступает не только как навигатор, но и как врач с расширенной координирующей функцией. Он не просто направляет, а де-факто принимает решения по смежным специальностям в ситуациях ограниченной доступности «узких» специалистов», — пояснил Сергей Ткачев.

Ночные дежурства: неожиданное открытие

Вопреки ожиданиям, в 50 крупнейших городах терапевты ночью пользовались ИИ-поисковиком даже чуть более активно, чем днем. Анестезиологи-реаниматологи ночью представлены примерно на дневном уровне, а хирурги — чуть слабее, чем днем. В целом 5% всех запросов от 332 врачей отправлялись ночью, в промежуток от полуночи до шести часов утра по местному времени пользователя.

Еще одна неожиданность заключалась в том, что ночные запросы были связаны не с экстренными ситуациями, а с обострениями хронических состояний. Это согласуется с данными исследований: для инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти и ряда других острых сердечно-сосудистых событий описан выраженный утренний, а не ночной пик (Cohen et al., 1997).

Сложности с клинрекомендациями

Врачи часто обращались к ИИ-поисковику с вопросами о том, существуют ли клинические рекомендации по какому-либо заболеванию или в каких КР искать информацию. По ряду востребованных состояний нет клинрекомендаций, поэтому система IQDOC AI отвечает через смежные документы. Например, ГЭРБ поражает от 18 до 46% взрослого населения. Но по этому заболеванию нет отдельных КР, утвержденных Минздравом РФ, только профессиональные рекомендации профильных обществ (РГА и др., 2020, 2024). Также заметна возрастная асимметрия (взрослые/дети) — для многих детских клинрекомендаций отсутствуют взрослые эквиваленты.

Многочисленные переформулировки запросов указывают, что и при наличии КР быстрый извлекаемый ответ находится не всегда. Также заметен поиск базовых определений и критериев даже профильными специалистами. Два этих наблюдения означают, что врачи рассматривают КР как инструмент нормативной проверки качества, а не для быстрого поиска ответа. Полученные данные могут быть полезны рабочим группам при разработке новых клинрекомендаций.

Популярные нозологии

Чаще всего вопросы касались массовых нозологий: артериальной гипертензии (АГ), фибрилляции предсердий (ФП), инсульта, пневмонии, хронической сердечной недостаточности (ХСН) и анемии. При этом АГ искали врачи 43 специальностей, а анемию — 33. Эпидемиологические данные согласуются с этими данными: болезни системы кровообращения остаются первой причиной смерти в России — 46,2% всех смертей в 2023 году, а распространенность АГ среди взрослых составляет 44% (исследование ЭССЕ-РФ).

Аномалии выявлены при анализе по городам, например, врачи из Челябинска включали в запрос рак легкого в 19,6 раза чаще, чем в среднем по выборке, из Воронежа — в 6,7 раза чаще искали подагру/гиперурикемию, а из Тюмени — в 5,8 раза чаще обращались за данными по сахарному диабету.

Каждое такое отклонение может отражать локальную кадровую структуру, профиль стационара, доступность специалистов или особенности маршрутизации пациентов. Напрямую через данные IQDOC эту связь проверить нельзя: анализ потребовал бы нормализации на число врачей.

Запросы о препаратах и баланс рисков кровотечений и тромбозов

Фармакотерапевтические вопросы содержались в 13% обращений. Почти в половине (46%) случаев врачам нужна была помощь в выборе препарата или его замене на наиболее безопасное для конкретного пациента лекарство. В 23% случаев запросы были связаны с off-label применением или отсутствием рекомендаций по препарату в клинрекомендациях. Примерно в 11% запросов врачи интересовались дозировками и схемами применения препаратов.

Шесть из десяти самых запрашиваемых препаратов — антитромботические. Запросы отражают сложность баланса между риском тромбоза и кровотечений при решении о терапии. Кардиологами IQDOC фактически используется как инструмент практической навигации по антитромботической терапии. Среди анестезиологов-реаниматологов эта задача уступила место лишь вопросам антибиотикотерапии. Врачей интересовали выбор антикоагулянта при сочетании ФП и хронической болезни почек (ХБП), сроки отмены перед операцией, тактика при кровотечении на фоне терапии.

Косвенно обращения врачей согласуются с данными российских регистров: в амбулаторной практике антикоагулянты при ФП назначались недостаточно часто, тогда как антитромбоцитарные схемы использовались избыточно (по данным регистра РЕКВАЗА).

Для части молекул врачебный запрос чаще формулируется через торговое наименование, а не МНН, поэтому медицинская поисковая система должна распознавать обе формы запроса.

Среди наиболее частых и клинически напряженных зон лекарственного выбора — эмпирический выбор антибиотика, выбор антикоагулянта, а также вопросы по кальцию, витамину D, препаратам железа, статинам и периоперационной антитромботической тактике. При этом профиль запросов отличался между разными специалистами:

• терапевты: антибиотики, антикоагулянты, статины, антигипертензивные препараты, препараты железа и кальция;
• эндокринологи: метформин, инсулин, новые сахароснижающие, а также кальций и витамин D;
• психиатры: повышенный запрос на совместимость, переключения и режимы.

«Полученные данные показывают, что основной запрос практикующих врачей к цифровым инструментам – помощь в принятии решения для конкретного пациента. Наибольшая потребность возникает на стыке нескольких клинических рекомендаций, при коморбидности и в ситуациях, где нормативный корпус не дает прямого ответа. Эти наблюдения могут быть полезны при планировании развития КР и цифровых инструментов для врачей», — заключил Сергей Ткачев.

В конце 2025 года Минздрав РФ утвердил порядок применения клинических рекомендаций. В них указано, что все медицинские организации, включая частные, должны обеспечивать оказание медицинской помощи на основе КР. Закреплено право врача выбирать тактику лечения и обследования с учетом особенностей пациента. Также уточнено, что КР не могут использоваться при федеральном государственном контроле (надзоре) качества и безопасности медицинской деятельности.

Позицию о необязательности клинрекомендаций неоднократно критиковали пациентские и страховые сообщества. По их оценкам, в этом случае вырастет количество обращений пациентов в правоохранительные органы, и тогда ни о какой «декриминализации врачебной деятельности не может быть и речи». В Следственном комитете России (СКР) назвали заблуждением тезис о необязательности клинрекомендаций: эти документы используются в качестве доказательств виновности медицинского работника при расследовании уголовных дел, пояснили в ведомстве.