Острая врачебная недостаточность. Почему реформы в медицине не работают?
Почему реформы, которые должны были вылечить наше здравоохранение, лишь усугубили некоторые проблемы.
Реформа здравоохранения — тот редкий случай, когда мнение о её результатах совпало и у врачей, и у пациентов, и у властей. По данным XII всероссийского конгресса пациентов, в 2021 г. доля тех, кто отметил ухудшение ситуации в здравоохранении, оказалась в 9 раз выше тех, кто оценил перемены положительно. Среди врачей 63% оценивали текущую ситуацию как «плохую» и «неудовлетворительную» — такие цифры были озвучены в Госдуме. Как теперь лечить нашу медицину?
Вместо реорганизации — ликвидация
Последствия тех непродуманных реформ регионы расхлёбывают по сей день — слишком радикально реформаторы взялись за перестройку всей системы.
Настолько радикально, что несколько лет назад Татьяна Голикова, занимавшая тогда пост вице-премьера, вынуждена была признать: оптимизация медучреждений во многих российских регионах «была проведена неудачно». Тревогу-то специалисты начали бить ещё в 2017 г., когда эксперты Центра экономических и политических реформ подсчитали: за 2000–2015 гг. количество больниц в России уменьшилось в 2 раза — с 10,7 тыс. до 5,5 тыс. Количество поликлиник сократилось на 12,8% — до 18,6 тыс. (см. инфографику). С такими темпами к 2022 г. количество медучреждений в стране составило бы 3 тыс.
К счастью, до таких масштабов сокращение не дошло. Иначе пандемию ковида мы пережили бы с гораздо большими потерями. И работа над ошибками постепенно начинается. Но во многих регионах получить медпомощь, особенно когда дело касается узких специалистов, по-прежнему тяжело.
Ударили по детям
Так, в Белгородской обл. итогом оптимизации медицины, которая проводилась в регионе с 2015 г., стала нехватка врачей и закрытие отделений в районных больницах. В конце января 2022 г. ректор Белгородского госуниверситета Олег Полухин привёл данные из отчёта Центрального НИИ здравоохранения Минздрава РФ. Согласно отчёту, «реорганизация здравоохранения на территории Белгородской обл. фактически привела к увеличению дефицита кадров первичного звена, в том числе в сельской местности. Реорганизация, а по сути ликвидация, педиатрической службы в центральных районных больницах с возложением обязанностей педиатров на участковых терапевтов ещё больше усилила кадровый отток в первичном звене. В 2020 г. дефицит составил 364 специалиста, и в течение 2021 г. отток кадров только увеличился».
Сильнее всего реформы ударили по детскому здравоохранению — во многих населённых пунктах в Грайворонском, Борисовском, Ивнянском, Чернянском и других районах области в больницах закрыли педиатрические круглосуточные отделения, где-то оставив только дневной стационар. А в пос. Ивня сохранить инфекционное отделение ЦРБ местные жители смогли, лишь подняв большой шум. Закрыть инфекционку собирались в начале 2020 г. Можно только догадываться, каково пришлось бы людям, которые в разгар пандемии ковида вынуждены были бы мотаться в соседнюю больницу за 50 км.
Не лучше обстоит дело и с открытием новых медучреждений. Жители пос. Разумное Белгородского района добиваются от властей открытия больницы уже 16 (!) лет. И это притом что в 2022 г. на Белгородчине запланировано потратить на развитие региональной медицины 30 млрд руб.
Вакансий много — денег мало
Ещё одно последствие реформ — отток медицинских кадров. Где-то, как в Астраханской обл., виной тому стала в том числе и сумятица в региональном минздраве. Алексей Спирин, возглавлявший ведомство, «прославился» перебоями в поставках лекарств (на складах обнаружили залежи медикаментов с истёкшими сроками годности, а нужных препаратов не было), детских смесей и даже кислорода в Ахтубинском ковид-госпитале. В 2020 г. только после вмешательства профсоюзных организаций, ОНФ и юристов астраханские медики добились положенных им специальных выплат за контактирование с гражданами, заражёнными коронавирусной инфекцией.
По данным областного минздрава, регион не испытывает острого дефицита кадров, за исключением сельских районов. Однако в открытом доступе информация иная. Так, в Центр медицины катастроф г. Астрахани требуются: 10 врачей-анестезиологов (з/п 45–55 тыс. руб.), 10 педиатров (з/п 45–55 тыс. руб.), 10 врачей скорой помощи (з/п 45–55 тыс. руб.). В городской поликлинике № 1 будут рады любому количеству онкологов, профпатологов. А городская поликлиника № 3 объявила о наборе 6 врачей общей практики, 4 терапевтов, 2 офтальмологов и педиатров, онколога, невролога и др. Занять эти вакансии специалисты не торопятся — ведь при колоссальной нагрузке получать врачи будут очень скромные деньги.
В Пензенской обл. в 2020 г. нехватка врачей-специалистов оценивалась в 500 человек. И дело тут не только в том, что многие в пандемию пошли работать в «красные зоны». Сейчас пензенские медучреждения постепенно возвращаются к нормальному графику работы. А вот все ли врачи вернутся туда — вопрос. «Психологически сложно вернуться на прежнюю должность после высокооплачиваемой, хоть и опасной, работы в ковидных госпиталях», — признаётся председатель Пензенской облорганизации профсоюза работников здравоохранения РФ Галина Попадюк.
Большими заработками пензенские врачи похвастаться не могут. К примеру, в ГБУЗ «Нижнеломовская районная больница» врачам-специалистам предлагаются зарплаты до 30 тыс. руб., а в Кузнецкой районной больнице картина грустнее. В списке вакансий тут кардиолог, аллерголог, уролог, колопроктолог, зарплата 16 746 руб.! Особенно заметна «недостаточность» кадров в районах, тут у каждой больницы минимум десяток вакансий врачей. «Наши специалисты уезжают ежегодно. И число новых медработников примерно равно числу уехавших в столицу и другие регионы», — заключает Галина Попадюк.
И 2 км пешком в гору
И всё же в стране хватает врачей, которые, прекрасно осознавая, с какими колоссальными перегрузками они столкнутся и несправедливость зарплат, продолжают спасать жизни, порой рискуя при этом своей. Фельдшер из Туапсе Анастасия Плахина прославилась на всю страну после того, как из-за снежного «апокалипсиса» 2 км карабкалась в гору, чтобы помочь 100-летней пациентке. Удивлённая вниманием к себе, сотрудница скорой уверяет, что не считает тот вызов подвигом.
В январе Кубань сильно засыпало снегом. Рано утром на подстанцию поступил срочный вызов: 100-летняя женщина начала задыхаться. А «за бортом» — гололёд, местность гористая, скорая просто не проедет. «Я говорю водителю: "Ну, что делать, пойдём!" — вспоминает Анастасия. — Берём фонарик с навигатором и начинаем пробираться потихоньку по кустикам, по обочинам — и так 2 км. Местами проваливались, но дошли нормально. Игорь нёс 2 кислородных баллона, я — аппарат и рабочую сумку. Но мы и до этого ходили пешком к пациентам и по камням, и по горам».
При пиковых нагрузках у фельдшера случается по 20–25 вызовов в день. «У нас все стараются друг друга выручать. Мы в сезон берём много подработок. Часто не остаётся сил куда-то ходить, хочется просто лечь, поспать — и на следующий день опять на дежурство. Но я люблю свою работу, иначе бы здесь не задерживалась», — говорит Анастасия Плахина.
А куда-то врачи и вплавь добираются
Местные власти, понимая остроту проблемы, порой придумывают очень неожиданные решения.
Ханты-Мансийский АО на втором месте после Республики Саха по количеству отдалённых и труднодоступных территорий. До некоторых сёл и деревень с весны до осени можно добраться водным транспортом или на вертолёте. Как обеспечить их жителей (а это почти 70 тыс. человек) медицинской помощью, особенно когда речь заходит о врачах узкой специализации или выявлении опасных заболеваний на ранних стадиях? И тут на помощь приходит «Николай Пирогов» — единственный в России теплоход, который 28 лет возит на своём борту настоящую поликлинику. На нём оборудовано 19 кабинетов, а в составе медицинской бригады — терапевты, хирург, гинеколог, невролог, офтальмолог, эндоскопист, стоматолог и др. За навигацию «Пирогов» обслуживает более 9,5 тыс. югорчан в почти 50 труднодоступных населённых пунктах.
В Ставропольском крае в 2021 г. запустили программу модернизации первичного звена здравоохранения, рассчитанную на 5 лет. В этом году в планах — ремонт 75 медучреждений и строительство 25 новых. А в Челябинской обл. в рамках нацпроекта «Здравоохранение» активно ремонтируют ФАПы — недавно капремонта дождался фельдшерско-акушерский пункт в деревне Зауралово Чебаркульского района. Медпомощь здесь получают 200 жителей. Здание не только отремонтировали — в ФАПе появились компьютеры с доступом к областной медицинской информсистеме. «У меня стаж работы 35 лет, и очень приятно, когда твоё рабочее место идеально», — поделилась фельдшер ФАПа деревни Зауралово Наталья Халезина.
Всего же с начала реализации нацпроекта в регионах РФ введено в эксплуатацию 1700 фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий.
Чего не учли реформаторы
Премьер Мишустин заявил, что имеющихся ресурсов здравоохранения недостаточно для оказания качественных медицинских услуг. Прежде всего это касается первичного звена, той медпомощи, что пациенты получают в стационарах и в скорой.
И это после полутора десятка лет реформ, которые, как нас уверяли, приведут к повышению доступности качественной помощи, снижению смертности от болезней и т. д. В итоге власти сами признали провал. А проверки Счётной палаты выявили ещё и десятки объектов незавершённого строительства.
А всё потому, что в начале 2000-х при реформировании медицины возобладал статистический подход. Людям, разрабатывавшим и проводившим реформы, понятия рентабельности были важнее близости врача к больному. Поэтому все эти годы небольшие больницы, поликлиники, роддома планомерно сокращались. А так как вспышек инфекций не случалось, «под нож» начали массово отправлять и инфекционные отделения. Внезапно грянувшая пандемия ковида высветила все эти ошибки и «тонкие места».
Где найти деньги...
«Все принимаемые меры, по сути, были косметическими, они и не могли привести к результату, так как не было заложено необходимого ресурсного обеспечения — денег. Ещё одно важное упущение реформаторов: они не учли отсутствия мотивации у населения вести здоровый образ жизни, проходить профосмотры и т. д. Да, запущенные случаи лечить дороже. Значит, надо раньше выявлять. Но народ на профосмотры не спешил. И диспансеризация, которую ввели в 2013 г. и на которую потратили миллионы, превратилась в профанацию и приписки», — считает руководитель научного направления Национального НИИ общественного здоровья им. Семашко Александр Линденбратен.
«Было бы разумно сейчас средства, которые тратятся на диспансеризацию, перенаправить на оказание необходимой помощи людям, — соглашается профессор кафедры управления и экономики здравоохранения Высшей школы экономики, вице-президент Общества специалистов доказательной медицины Василий Власов. — Думаю, в ближайшее время будут сокращены или законсервированы некоторые специальные программы, а освободившиеся средства пущены на текущее финансирование здравоохранения. Ведь когда разразилась эпидемия ковида, то средства, предназначенные для развития первичного здравоохранения, были использованы на развёртывание борьбы с инфекцией».
...и кадры?
Если с финансами ещё можно разобраться, то с нехваткой специалистов решить проблему быстро не получится.
«В первую очередь население беспокоит отсутствие специалистов терапевтического профиля в первичном звене здравоохранения, — говорит начальник управления экономического развития и нормативного регулирования в здравоохранении Профсоюза работников здравоохранения Тамара Гончарова. — Узкие специалисты в больницах тоже нужны. В последние два года вся система здравоохранения была нацелена на оказание медпомощи ковидным больным — и это объяснимо. Но теперь надо переключать внимание и на обычную медпомощь».
Почему дефицит кадров наблюдается не только в отдалённых ФАПах, но и в обычных поликлиниках? Ответ прост — там меньше всего платят. Зарплаты медиков в федеральных клиниках и муниципальных медучреждениях могут различаться в 8 раз. Такая же история и по регионам. «Странная получается ситуация: стандарт оказания медпомощи в стране единый, — отмечает Т. Гончарова. — А единого стандарта оплаты труда медработника нет. Наш профсоюз уже много лет говорит о том, что основа оплаты труда медиков должна быть единая».
«Врачи разбежались не только из-за низких зарплат, их превратили в обслуживающий персонал: бесконечные проверки, приказы, запреты, — считает председатель Московского городского научного общества терапевтов, профессор Павел Воробьёв. — Это состояние полной деградации врачебной личности — самый большой урон, который нанесён реформами. Вот придумали неплохую программу "Земский доктор" (ввели в 2012 г., по ней медики до 50 лет, согласившиеся переехать на село, получают 1–2 млн подъёмных, если заключают контракт на 5 лет. — Ред.). Но она работает не так успешно, как могла бы. Люди, едва отработав срок, сбегают снова в города. Так что, если мы хотим сохранить медицину в сельской местности и малых городах, её надо правильно организовывать, чтобы врачам хотелось там работать, а не отрабатывать полученный грант».
Систему надо полностью перенастраивать на современный лад, а не продолжать упираться с устаревшими реформами. Главное — чтобы за время перенастройки мы не растеряли последних медиков.
Опыт Москвы. Как его использовать регионам?
Несколько лет назад в столице внедрили «Новый московский стандарт поликлиник». Чтобы его создать, 4 тыс. врачей высказали 2,7 тыс. предложений. После чего в голосовании на портале «Активный гражданин» 212 тыс. москвичей одобрили его основные положения.
В чём смысл стандарта? Изменить до неузнаваемости качество медпомощи и условия, в которых её оказывают. «Вместо очередей и толчеи у нас в поликлиниках появилась электронная запись. Вместо глухих окошек регистратуры — помощники-администраторы. Вместо бумажных карт — электронные истории болезни. Вместо допотопных приборов — современные УЗИ, КТ и МРТ», — объяснял в своём блоге на персональном сайте мэр Собянин.
При разработке стандарта эксперты проанализировали огромный объём данных, в том числе и тех, что хранятся в Единой медицинской информационно-аналитической системе
(ЕМИАС). И выяснили, к каким врачам обращается больше всего пациентов, какова реальная загрузка медиков, где и каких специалистов не хватает.
Теперь в каждом филиале (а у районной столичной поликлиники их обычно несколько) работают доктора восьми наиболее востребованных специальностей — терапевты, кардиологи, неврологи, офтальмологи, эндокринологи, урологи, оториноларингологи и хирурги. Во всех головных зданиях дополнительно принимают специалисты пяти узких направлений — аллергологи-иммунологи, гастроэнтерологи, пульмонологи, колопроктологи и инфекционисты. Чтобы это осуществить, наняли на работу более 500 врачей.
И, конечно, была сформирована программа реконструкции поликлиник, в которую вошло порядка 200 зданий — половина всего амбулаторного фонда. Смысл капремонта в том, чтобы и пациентам, и медперсоналу было комфортно находиться и работать в обновлённых помещениях. Для этого пришлось по-другому зонировать пространство. Ведь, к примеру, пожилым людям трудно подниматься по лестнице. Но, к сожалению, лифты в старых зданиях, как правило, устанавливать негде. Поэтому наиболее востребованных докторов (в том числе дежурных, а также процедурные для забора анализов) стали размещать в кабинетах на нижних этажах. Менее востребованных — на верхних.
За два последних года завершена реконструкция 38 поликлиник. В 2022-м планируется реконструировать ещё 90.
Чем удержать врачей?
Отток медиков из отдалённых территорий — это, по сути, приговор конкретному населённому пункту.
Андрей Продеус, главный педиатр Московской детской больницы № 9 им. Сперанского:
— Небольшой городок или село всегда держались на людях с высшим гуманитарным образованием. Как правило, это были библиотекари, работники клуба, учителя и врачи. Они учили детей и взрослых не только читать и писать, мыть руки и следить за здоровьем — они учили, как стать и остаться человеком. А если этой культурной прослойки нет, то какая молодёжь вырастет в таких социально неблагополучных условиях? Как будет воевать такой солдат? Какие открытия сделает такой учёный? Что создаст такой инженер? Судьба не только конкретного посёлка, но и будущее всей страны оказывается незавидным. Это новость? Нет. И формально государство даже предпринимает какие-то действия. Но, к сожалению, дело редко заходит дальше разговоров и благих намерений.
Проблему должны решать региональные руководители локально, зная ситуацию в конкретном месте и понимая, что именно может привлечь туда врачей. Кому-то дать квартиру, другому предоставить возможность пройти дополнительное обучение или стажировку в хорошей клинике, а третьему предложить и руководящую позицию в районной больнице.
В регионах, где нет своих медвузов, нужно развивать систему целевого обучения. Отбирать выпускников школ, которые готовы работать в районных больницах, и обучать их за счёт бюджета. А потом обеспечить им не только хорошую зарплату, но и приемлемые условия работы.
У нас сейчас активно открывают фельдшерско-акушерские пункты, но оборудования там — минимум. Как врачу работать? Только с термометром и стетоскопом? Разве он к этому столько лет готовился? Вот и оказывается, что миллиона «подъёмных», которые могут получить специалисты в рамках программы «Земский доктор», становится недостаточно для того, чтобы врач принял решение переехать в глушь.
Проблема нехватки медицинских кадров сложная, решать её надо комплексно и как можно быстрее.