Главный врач ДРКБ Башир Махачев: «Услуги оказываются в парикмахерских, в больнице оказывают медицинскую помощь»
МАХАЧКАЛА, 1 апреля – РИА «Дагестан». Главный врач Детской республиканской клинической больницы Башир Махачев рассказал корреспонденту информагентства о ситуации в здравоохранении, младенческой смертности, прививках и «пациентском экстремизме».
– С какими успехами ЛПУ подошло к 2024 году?
– Есть определенные успехи, но мы в своей работе никогда не говорим об успехах, а говорим о том, что мы не смогли сделать.
У меня была школа бывшего министра здравоохранения РД Ибрагима Ибрагимова. Он говорил: «То, что вы сделали, – за это деньги получили. Вы расскажите, что не смогли сделать и что намерены сделать». Поэтому если руководитель думает, что он всё сделал и всем доволен, то ему больше делать нечего в статусе руководителя.
Очень много предстоит сделать, не без помощи Правительства и Минздрава республики. Конечно, в плане дальнейшего развития больницы поддержка руководства важна.
Есть определенные успехи внедрения новых операций, методик лечения, в том числе в рамках высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). У нас есть возможности и ресурсы оказывать ВМП в больших объемах, но, к сожалению, квот нам много не дают.
Проблема в том, что все федеральные центры, куда местный минздрав отправляет дагестанцев на лечение, на оказании ВМП живут и наживаются. И когда квоты на оказание ВМП отдают в регионы, руководство этих центров болезненно это воспринимает, поскольку с каждой переданной квотой от них уходят деньги.
Для сравнения: в Детской республиканской клинической больнице 965 коек, ее бюджет – 1 миллиард «с копейками», а у такой же больницы в Москве – 16, 20, 22 млрд рублей. То есть финансирование в 20 и более раз выше. Отсюда и разговоры людей, что в федеральных центрах лечиться лучше, чем в Дагестане. Конечно, там будет комфортнее с такими объемами средств.
– А чем конкретно лучше?
– В первую очередь – оборудование. Ежегодно на базе разных ЛПУ проходит совещание главных врачей республиканских, краевых, областных детских больниц. По его материалам выпускается информационно-аналитический обзор. Там содержится вся информация о детских больницах в регионах. Согласно этим данным ДРКБ – третья по мощности детская больница в России после Краснодара и Казани.
Например, Краснодар: около 1 200 коек – бюджет около 4 млрд рублей. Так же и по персоналу. Если на нашу 965-тикоечную больницу приходится около 300 врачей, в том же Краснодаре – более 700. Когда выступаю на таких конференциях главврачей, всегда говорю: «Я понимаю, что Дагестан – регион дотационный. Понимаю, что Краснодарский край или Татарстан богатые регионы, но почему наши дагестанские дети и из других дотационных регионов должны лечиться в худших, по сравнении с федеральными центрами, условиях? Почему до сих пор не организовано выравнивающее финансирование? В Фонде ОМС ведь заложены средства на выравнивание ситуации. В одной стране все-таки живем. Да и почему ребенок должен страдать, если родился в дотационном регионе?
Всем профильным службам надо в этом направлении поработать, но еще раз подчеркну, что без поддержки руководства республики и Министерства здравоохранения ничего не сделаешь.
– Поддержка именно в каком плане?
– В первую очередь – в финансовом. Простой пример – на капитальный и текущий ремонты больницы уже третий год ни копейки учреждение не получает. В данный момент всё, что предпринимается для решения этих проблем, делается «с риском для жизни главврача». Малейшее отклонение – сразу нецелевое использование и проблемы. К примеру, на счету больницы 200-300 млн рублей, которые удалось сэкономить, но их не могу потратить на то, что для больницы действительно нужно. Стараюсь экономить на всем, что можно, даже на воде, вернее – на счетах за ее оплату. Везде, где возможно, установил счетчики.
Я категорически против передачи котельного хозяйства Единому оператору водоснабжения и водоотведения, даже сужусь по этому вопросу. Мы сами следили за состоянием котельной, приобретали топливо и не получали космические счета за воду и отопление. Сейчас котельную насильно отбирают, в 8 раз подняли цену за воду и в 5 раз за пoддepжaниe cиcтeмы кaнaлизaции в нaдлeжaщeм cocтoянии (для организаций). Если раньше «коммуналка» для ЛПУ обходилась в 2 млн рублей, теперь будет обходиться в 20 млн руб.
В настоящее время мы ожидаем решения Арбитражного суда по вопросу необоснованности передачи котельного хозяйства больницы под юрисдикцию Единого оператора водоснабжения и водоотведения. Вообще любое решение или приказ, который может прямо или косвенно отразиться на здоровье ребенка или на его обеспечении в ходе стационарного лечения, я воспринимаю в штыки. Почему? Потому что за младенческую смертность по республике перед министром здравоохранения отвечаю лично.
У нас есть определенные успехи в ее снижении. Лет 30 назад в Дагестане младенческая смертность доходила до 40, а сейчас 5,6 промилле. Но и в этих цифрах есть свои подводные камни.
Немалую роль играет человеческий фактор. Нередко сталкиваемся с ситуациями, связанными с масштабными миграционными процессами в республике. Наши люди живут на Ставрополье, в Калмыкии и других регионах. Это в основном животноводы, живут семьями на кутанах. Если женщина беременеет, то она там, как правило, не наблюдается в женской консультации. Рождается ребенок, к примеру, или мертвым, или погибает в первые дни жизни, но хоронить его едут на малую родину, в Дагестан. Для получения справок и единовременной выплаты на погребение подают документы в ЗАГС. Эти цифры попадают в общую статистику смертности района. Мы начинаем анализировать каждый такой случай: как, где и когда это случилось. Я звоню главврачу в район и спрашиваю: «Как такое (смерть ребенка) было допущено?». А мне отвечают: «Не то, что ребенка этого, родителей его в глаза не видели, они ведь всей семьей лет 20 назад уехали за пределы республики». Теперь надо найти виновных и наказать врача, но по факту – за что его наказывать? Родители этого ребенка просто прописаны в районе, а врач фактически их в глаза не видел никогда.
Другая причина младенческой смертности связана с финансированием отрасли, а именно не всегда и везде удается оснастить реанимации обычным оборудованием, не говоря об оборудовании экспертного класса.
– Специалистов в больнице достаточно?
– Да, специалисты ДРКБ лучшие в Дагестане, потому что лично уделяю внимание росту их профессионального мастерства. Регулярно мы организуем их выезды в ведущие профильные центры России для освоения новых методик лечения и практики. Эффективность работы наглядно демонстрируют показатели хирургии новорожденных. Если лет 10 назад после операций умирало около 90% новорожденных, то сейчас 90% выживают и благополучно развиваются.
На выживаемость влияет несколько факторов. Во-первых, это малоинвазивные хирургические вмешательства. Хирургов, которые не имеют навыков эндоскопических операций, пусть он хоть в совершенстве владеет скальпелем, к операционным просто не допускаем. Сначала освойте малоинвазивный метод, потом зайдете в операционную.
– А почему такие жесткие требования к хирургам?
– Сами судите, что легче перенесет новорожденный или подросток: два небольших прокола или полноценный разрез, чтобы хирург мог совершать необходимые манипуляции? Для ребенка традиционные хирургические вмешательства – большая травма. Поэтому мы в своей практике используем там, где возможно, только малоинвазивные вмешательства. Благодаря этому выживаемость детей после операций повысилась в 9 раз, а младенческая смертность намного сократилась.
Но классность хирургов, а в клинике республиканского значения слабых специалистов априори быть не может, – это только одна из причин снижения смертности. Другая, не менее важная, – это скорость доставки пациентов в клинику. Санавиация сильно помогает спасать жизни детей. Кстати, площадку под вертолет планировали построить на крыше блока «В» ДРКБ. Но какие-то «эксперты» сказали, что там ее строить нельзя, а сам корпус подлежит сносу. Теперь детей санавиация также доставляет на базу Минздрава, а оттуда мы их перевозим в больницу.
Взаимодействие с перинатальным центром также позволяет исключить аврал в работе хирургов. Например, беременная поступила на какой-то стадии в роддом, у нее выявили аномалию в развитии плода: отсутствие пищевода, атрезия ануса и прямой кишки или другие патологии. Мы в этом случае заранее знаем о поступлении такого ребенка. И как женщина родит, его сразу переведут в ДРКБ, а тут мы его сразу прооперируем. А раньше было приблизительно так: где-нибудь в Цунтинском или Цумадинском районе рождается ребенок с аномалией, которая выявилась сразу после рождения. Оттуда его на машине везут к нам и привозят уже полутруп. И в этой ситуации от того, что новорожденному блестяще сделать операцию, шансы на то, что он выживет, нулевые.
У нас налажена связь с роддомами, есть специальные транспортные кювезы на реанимобилях для того, чтобы оперативно и без риска для жизни новорожденного доставлять его в ДРКБ. В свою очередь родильные дома держат связь с женскими консультациями и, если женщины исправно их посещают, проходят все положенные обследования, то проблем с родами у них, как правило, не возникает, даже при имеющихся «болячках».
– Среди причин детской смертности есть что-то характерное для нашей республики?
– На первом месте в структуре младенческой смертности у нас аномалии развития плода. Как только такой факт выявился у беременной на определенной стадии, собирается перинатальный консилиум. Его участниками являются специалисты разных профилей. На нем решается вопрос, можно ли помочь матери и ребенку при подтверждении аномалии развития плода или, как бы жестоко это ни звучало, следует прервать беременность.
Когда врачи коллегиально дают нехороший прогноз для жизни и развития ребенка, то приглашаем беременную с родными и объясняем им то, с чем придется им столкнуться. Нередко приходится приглашать на такие встречи представителей духовенства. Но чаще всего особенно религиозные семьи отказываются прерывать беременность и предпочитают мучения, считая это испытанием свыше. Однако здесь они не задумываются о мучениях для ребенка, который родится больным, не успеет даже осознать, что он живет, и через некоторое время умрет.
– Сложный психологический момент для родителей, но что ими движет: надежда, что завтра людям начнут выращивать собственные органы или что?
– Да, Вы правы, в такой ситуации людям сложно принимать решения, они готовы даже проклятия на головы врачей посылать, но… Сама профессия врача подразумевает где-то циничное отношение к чувствам пациента. Понятно, что семью, где может появиться ребенок с врожденными аномалиями, проблемы других людей не волнуют. Врач же должен проявлять заботу о всех пациентах. Затрачивая колоссальные средства и силы на таких в будущем нежизнеспособных людей, государству остается меньше ресурсов на лечение рядовых пациентов.
Простой пример: у нас в республике на данный момент пятеро детей с аномалиями развития, медицинское обслуживание которых обходится государству около 10 млн рублей еженедельно. Один укол стоит 2 млн 300 тыс. рублей. Пока есть организованный Президентом РФ государственный фонд «Круг добра», они нам присылают эти препараты персонально для этих детей, но если вдруг что изменится в политике, то всё. Родителей этих детей предупреждали, что будут такие проблемы, и предлагали избавить от мучений в будущем тогда еще нерожденных младенцев, своевременно прервав беременность.
Вообще до 2012 года в России дети, рожденные до 28-й недели с экстремально низкой массой тела – менее 1,5 кг, считались выкидышами. С 2012 года мы перешли на стандарты ВОЗ, теперь по закону выхаживаем детей, рожденных на 22-й неделе и с минимальным весом – 500 грамм. Многочисленные исследования показывают, что 93-97% таких младенцев автоматически пополнят ряды инвалидов, если останутся живы. К счастью, таких детей не рождается много.
Другая причина, влияющая на детскую смертность, – это несовершенство механизма учета статистики. Например, в 2022 году среди умерших детей 28,9% погибли в ДТП. Это что, врачебная проблема? Мы по каждому случаю смерти ребенка представляем отчет, где отражены причины смерти, в Минздрав и Правительство. В ежемесячных отчетах мы отражаем сведения: сколько умерло младенцев, где, от чего, и диагнозы, то есть данные по медицинским учреждениям, также там отражается смертность вследствие других причин: ДТП, несчастные случаи, отравления, криминал и т. д. (по Госкомстату). В общие сборники попадают данные Госкомстата, поэтому показатели несколько выше, чем есть на самом деле (из-за учета смертей от внешних факторов).
– Как налажена связь с женскими консультациями и родильными домами?
– Есть такое понятие – маршрутизация. В каждом муниципалитете ведется учет беременных. За период беременности каждая, готовящаяся стать матерью, должна три раза получить УЗИ-скрининг, чтобы знать о том, как развивается плод. На основании полученных данных врачи строят «маршрут» для женщины. Если всё идет в норме, она может в районе спокойно родить, а если выявляется что-либо серьезное, то ей дают рекомендации по сохранению или прерыванию беременности.
Также заранее оповещают родильные дома о том, что поступит беременная с такой-то патологией, и специалистов ДРКБ, что новорожденному может понадобиться экстренная помощь. Часто встречаются недисциплинированные беременные, которые нарушают установленный порядок наблюдения за течением процесса развития плода.
Проводится диспансеризация женщин и детей, результаты которой еженедельно обсуждаются на оперативном штабе в Минздраве (по 3 района). Если в районах каких-то специалистов нет, то они обращаются к нам, заключают договор, а мы отправляем в район бригаду узкопрофильных специалистов, которых в районе нет.
– Если говорить о медицинских кадрах, врачи какого профиля востребованы в больнице?
– Дефицит медицинских кадров характерен для районов. В нашей больнице специалистов хватает. В общем, скажу, поскольку бываю председателем экзаменационной комиссии (при поступлении в ординатуру): мало кто вообще выбирает своим направлением реаниматологию. Определенная помощь есть от реализации программы «Земский доктор», но этого мало, учитывая дефицит специалистов в республике.
– В ДРКБ работают врачи из других регионов?
– Нет. Расскажу Вам один эпизод. В 2022 году, в Москве, собрал знакомых профессоров, детских врачей, которые в свое время уехали из Дагестана работать в крупные города, всего человек 12 – классных специалистов. Прямо сказал, возвращайтесь домой, по 100 тысяч рублей сделаю зарплату. Они начали ухмыляться, мне вначале показалось, что они усомнились в моих возможностях, но как дальше выяснилось, некоторые из них 100 тысяч рублей только за одну операцию получают. После этого я не питаю иллюзий, что действительно прекрасный специалист к нам приедет на работу. Такое возможно было в СССР, когда распределяли врачей по всему Союзу в обязательном порядке.
– Какие задачи по развитию больницы Вы ставите перед собой?
– У нас были планы расширяться, новый корпус завершить, число коек увеличить. Открыть в Дагестане детский кардиохирургический центр, детский диагностический центр и еще несколько отделений. Если понимание руководства республики будет, то всё удастся.
По программам нацпроекта «Здоровье» нам удалось получить 3 КТ и 2 МРТ, нигде больше такого обилия сложной диагностической аппаратуры нет.
– Какие новые заболевания, нехарактерные для республики, стали появляться у детей?
– У двоих новорожденных выявили лейкоз, за всю свою врачебную практику я ни разу ранее такого не встречал. Вообще люди думают, что заболеваний больше стало, но на самом деле их просто выявлять лучше начали.
Другой момент, что стали возвращаться болячки, ранее побежденные. Это происходит из-за отказов от прививок. Взрослые осознанно подвергают риску здоровье своего ребенка, считая себя «умнее» специалистов.
– На Ваш взгляд, какая проблема сегодня наиболее актуальна в медицинском сообществе?
– Самая большая проблема на данный момент, причем не только в Дагестане, это «пациентский экстремизм». Каждый считает своим долгом жалобу на больницу написать, если врач, по их мнению, на ребенка строго посмотрел и т. д. Теперь еще и врач должен доказывать, что он не виновен, а не авторы жалобы, что он виновен. То есть все экспертизы, независимых экспертов оплачивает больница.
К такому «пациентскому экстремизму» привел, на мой взгляд, пациентоориентированный подход. Специалист может быть слаб, но умеет хорошо успокаивать, а другой, напротив, сильный врач, но немногословен и на чрезмерные переживания родителей просто скажет: «За дверью подождите, пожалуйста». Тут идут возмущения и констатация факта, что врач – грубиян.
Из тысячи пациентов, если 999 будут довольны – они довольные уйдут, а один недовольный обязательно пожалуется всем, кому можно. Причины для жалоб тоже бывают «очень серьезные»: кому-то на лифте не дали подняться (лифт – для пациентов), кто-то прождал со вросшим ногтем на 10 минут дольше в очереди из-за экстренно поступившего пациента, а кого-то в отделение из-за карантина не пустили.
Вообще зря мы ввели понятие «медицинская услуга». Услуги бывают в парикмахерских, а в больницах оказывается медицинская помощь.