Суд отказал клинике в оплате помощи пациентам из другого региона без направления на госпитализацию

Самостоятельное обращение в стационар пациента из другого региона может привести к финансовым потерям для клиники. Оплата будет возможна только при оказании экстренной и неотложной помощи.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа отказал частной клинике из Владимирской области в оплате части услуг, оказанных пациентам, застрахованным по ОМС в других регионах. В таких случаях требуется направление из поликлиники на плановую госпитализацию, следует из постановления суда.

ООО «Струнинский медицинский центр» (СМЦ) в начале 2022 года обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования (ТФОМС) о взыскании более 1,2 млн руб. задолженности по договору обязательного медицинского страхования. Клиника оказала стационарную помощь застрахованным по ОМС в других субъектах. ТФОМС не оплатил часть медуслуг, аргументировав это тем, что у пациентов не было направлений на плановую госпитализацию.

В СМЦ полагали, что закон не обязывает граждан получать направление в клинике по месту жительства для обращения в стационар. Однако суд первой, а затем и второй инстанции в удовлетворении иска медучреждения отказал. Кассационная жалоба также осталась без удовлетворения.

Как следует из судебных решений, направление из поликлиники — обязательное условие для плановой помощи в стационаре за пределами региона проживания. Врачи, которые наблюдают пациента амбулаторно, могут наиболее объективно решить, нужно ли такое лечение. Соблюдение такого порядка позволяет фондам ОМС эффективно расходовать средства. Поэтому при самостоятельном обращении пациента в стационар оплата возможна только при оказании экстренной и неотложной помощи.