Елена Скоробогатова: «Надеюсь, что скоро появится более щадящее лечение, чем ТКМ»

Трансплантация костного мозга — самый жестокий вид терапии. Но и, зачастую, единственная возможность спасти жизнь ребенка. Поговорили об этом с Еленой Скоробогатовой, детским гематологом, анестезиологом-реаниматологом, доктором медицинских наук, заведующей отделением трансплантации костного мозга Российской детской клинической больницы. В 25 лет она возглавила отделение ТКМ, которое было создано в РДКБ за два года до этого. На ее глазах и при ее непосредственном участии проводились первые пересадки костного мозга детям в России. Итак, с чего все начиналось, что такое трансплантация костного мозга и какова ее эффективность сегодня.

Начало пути

Как вы пришли в гематологию?

Совершенно случайно. Хотя моя мама — детский гематолог. Она работала в Братске, потом в Москве, в Морозовской больнице, с Александром Григорьевичем Румянцевым. На пятом курсе мединститута я твердо решила, что буду врачом-неонатологом, потому что знала, какая у мамы тяжелая работа, каких сложных детей она лечит.

Как раз в это время Александр Григорьевич создавал на базе Российской детской клинической больницы отделение гематологии и набирал медсестер. Как-то по работе они встретились с мамой, и он спросил: «Как дочка? Подросла?». «На пятом курсе мединститута», — ответила мама. «Пусть идет к нам, — предложил он. — Я как раз набираю субординатуру на шестом курсе, полгода она будет работать гематологом в РДКБ». Мама ответила: «Нет, она в гематологию и онкологию не хочет, говорит, что это не ее. Но позвони ей, спроси». И вот, прихожу я из института домой. Звонок: «Лен, пойдешь в субординатуру по гематологии?». И я сразу, без колебаний, ответила: «Конечно, Александр Григорьевич». Чем сама себя очень удивила.

Так с 1991 года я работаю в РДКБ врачом. А с 1995 года заведую здесь отделением трансплантации костного мозга. Докторскую диссертацию защитила в 2002 году по теме «Эффективность и фармакоэкономический анализ трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей».

Какой была гематология в нашей стране в 90-е годы?

До начала 90-х годов результаты терапии пациентов с лейкозом были неудовлетворительными. Почти все дети погибали. Но в 1991 году Александр Григорьевич привез из Германии новый протокол лечения острого лимфобластного лейкоза. И мы с его помощью начали вылечивать наших пациентов. Сначала с острым лимфобластным, потом с острым миелобластным лейкозом.

Протокол — это адаптивная схема лечения. И самое главное в ней — сопроводительная терапия. Схема высокодозной терапии без этого компонента — это оружие убийства.

Вы помните своего первого пациента?

Конечно. И мне тяжело это вспоминать. В начале 90-х неблагоприятные исходы у наших пациентов были очень частыми. Каждый раз, когда кто-то из них уходил, я умирала вместе с ним. Я помню их всех поименно.

В какой-то момент я поняла, что, умирая с каждым пациентом, начинаешь разрушаться. А это страшно мешало работать.

Тогда у меня появилось понимание, что я прежде всего врач, принимающий решения, которые помогают пациенту справиться с болезнью. Но врач, у которого огромное сострадание к ребенку и его родителям.

Насколько была распространена трансплантация костного мозга тогда?

Единичные трансплантации у взрослых пациентов проводили в Санкт-Петербурге в Университете имени Павлова и в Гематологическом научном центре.

Первая в России трансплантация костного мозга ребенку была выполнена в 1992 году на базе отделения реанимации РДКБ. Это была аутологичная трансплантация. На протяжении многих лет мы поддерживали связь с нашим первым пациентом. Мы знаем, что еще десять лет назад у него все было хорошо.

В 1993–1994 годах я проходила стажировку в Детской больнице Святой Анны (St. Anna Kinderspital) в Вене. Это был фантастический опыт. С первого же дня здесь мне доверили ведение пациентов, выполнение пункций — люмбальных и костномозговых.

А с 1994 года в РДКБ начали проводить аллогенные трансплантации от родственных совместимых доноров.

В 1997 году у нас в отделении была выполнена первая неродственная трансплантация. И тогда же начали делать трансплантации от гаплоидентичных, то есть от наполовину совместимых, доноров: родителей, братьев и сестер.

Как это работает

Что происходит, когда вы пересаживаете костный мозг пациенту?

Трансплантация костного мозга — это на самом деле самый агрессивный, жестокий вид терапии, который только можно придумать. Надеюсь, что с течением времени ему на смену придут другие, более щадящие.

Суть трансплантации в том, что сначала мы уничтожаем собственную кроветворную систему пациента. Он получает сублетальные дозы «химии» и лучевой терапии. При этом химиотерапия воздействует на все органы и ткани, а не только на кроветворную систему.

Сначала неделя химиотерапии. Потом сама трансплантация. А самый острый момент токсических осложнений выпадает на первые две-три недели.

Как выглядит процедура трансплантации?

Ее можно сравнить с трансфузией (переливанием — прим. ред.) компонентов крови. Мы переливаем гемопоэтические (кроветворные) клетки костного мозга, стволовые клетки периферической крови или пуповинной крови в центральный венозный катетер, который установлен у ребенка в подключичную вену. Попав в организм, стволовые клетки сами ищут себе «дом» на освобожденном предшествующей химиотерапией плацдарме. Эти кроветворные ниши заполняются кроветворными клетками-предшественниками. Начинают в них размножаться, продуцировать себе подобных, восстанавливая, таким образом, донорское кроветворение.

Первые признаки приживления трансплантата мы регистрируем на второй-четвертой неделе после трансплантации — по росту показателей лейкоцитов в общем анализе крови. На 30-й день берем анализ крови или костного мозга и отправляем на исследование химеризма — процентного соотношения донорских и собственных клеток.

Осложнения после ТКМ

Известно, что дети, перенесшие трансплантацию, страдают от инфекционных осложнений. Почему?

Система иммунитета восстанавливается после трансплантации очень медленно. Барьерные функции, которые обычно выполняются слизистыми оболочками желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, под воздействием химиотерапии сильно страдают. Поэтому в раннем посттрансплантационном периоде высок риск бактериальных и грибковых инфекций. На более позднем этапе обычно активируются вирусные инфекции.

Какие инфекции чаще всего беспокоят ваших пациентов?

Внутрибольничные штаммы, которые живут в их организме, в желудочно-кишечном тракте, дыхательных путях. Они активизируются, обретают устойчивость к антибиотикам.

После трансплантации врачи ведут ювелирную работу. Малейшее изменение состояния ребенка требует неотложных решений. Действовать необходимо немедленно — заменить антибиотик, усилить или уменьшить иммуносупрессию, добавить другие препараты.

Сегодня появились новые агенты, которые могут защитить наших пациентов от тяжелых инфекций и от реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ).

Что такое РТПХ и чем она опасна?

Донорские лимфоциты распознают организм хозяина (пациента) как нечто чужеродное и начинают с ним бороться. Для острой РТПХ существуют три основные мишени — кожа (проявляется в виде сыпи), желудочно-кишечный тракт (тошнота, рвота и диарея) и печень (желтуха, повышение показателей печеночных ферментов). На более позднем этапе, условно с третьего месяца после ТКМ, такой мишенью для хронической РТПХ может стать любой орган или система организма.

Когда проявляется РТПХ, главное — вовремя начать терапию. Это залог успеха.

Реакция РТПХ — это всегда снижение иммунитета. Инфекции и РТПХ всегда ходят рука об руку. Как РТПХ может спровоцировать инфекцию, так и инфекция может спровоцировать РТПХ. Важно давать детям длительную адекватную сопроводительную терапию — противогрибковые, противовирусные и антибактериальные препараты. Бывает, что трансплантация проходит на «пять с плюсом». Дети, особенно подростки, расслабляются, начинают относиться к режиму более вольно. Здесь и происходят первые неприятности.

Поэтому после трансплантации мы рекомендуем соблюдать охранительный режим минимум в течение года. Любая инфекция, пребывание на солнце, переохлаждение или перегрев могут спровоцировать лимфоциты на агрессию. И они не только устремятся на борьбу с вирусом, например, ОРВИ, но и заодно будут атаковать организм хозяина.

Что такое реакция отторжения трансплантата?

Это когда собственные кроветворные клетки воскресают и вытесняют клетки донора из стволово-клеточных ниш. Эта реакция может происходить постепенно, в течение нескольких месяцев. А может и стремительно, в течение недели.

В качестве утешения могу сказать, что, чем больше времени прошло от даты трансплантации, тем меньше вероятность РТПХ или отторжения трансплантата.

При каких диагнозах показаны ТКМ?

В первую очередь, речь идет об острых лимфобластных и миелобластных лейкозах. Хронический миелолейкоз сейчас лечится медикаментозно. Трансплантация — это часто единственная возможность излечения пациентов с другими онкологическими заболеваниями, врожденными и приобретенными апластическими анемиями, первичными иммунодефицитными состояниями, наследственными дегенеративными заболеваниями центральной нервной системы, аутоиммунными заболеваниями.

Международные и российские исследования показывают, что при ряде заболеваний трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от гаплоидентичных родственных доноров ничуть не хуже, а даже в некоторых случаях превосходят по результативности трансплантации от полностью совместимых родственных и неродственных доноров.

Мама-донор

Почему?

Потому что есть возможность уменьшить РТПХ при помощи обработки трансплантата. Она может происходить как вне, так и внутри организма хозяина.

Процесс приживления идет лучше, потому что неполная совместимость с донором дает возможность донорскому кроветворению более прочно осесть в организме хозяина. А при онкогематологических заболеваниях выражен эффект «трансплантат против опухоли».

Лечение может проводиться своевременно, потому что трансплантацию от гаплоидентичного донора мы можем выполнить в любой срок. Нет никакой временной зависимости от донора, от сроков доставки трансплантата.

Чаще всего в качестве донора выбирается мать. Потому что у мам пожизненно сохраняется микрохимеризм от всех предшествующих беременностей. То есть они носят в своем организме клетки ребенка.

И вместе с трансплантатом ребенку передается и материнский противоопухолевый иммунитет, который оказывается лучше, чем отцовский.

С какого возраста возможна трансплантация?

Мы проводили эту процедуру младенцам, которым исполнился месяц от рождения. Вообще у детей потенциал к восстановлению значимо выше, чем у взрослых.

А что касается возраста донора, то лучше результаты при трансплантации от более молодых доноров.

Есть такое понятие — сто дней после ТКМ. Почему именно сто?

Это условный срок. До сотого дня у пациента может наблюдаться острая РТПХ. После сотого дня — хроническая. С сотым днем также связано ожидаемое иммунологическое восстановление.

Необходимость пребывания в отделении трансплантации костного мозга зависит от восстановления кроветворения, наличия тяжелых посттрансплантационных осложнений. Когда они купируются, пациент может быть переведен в гематологическое, иммунологическое отделение или в дневной стационар, а в ряде случаев и уехать на амбулаторное лечение, домой.

Все очень индивидуально. Иногда приходит больной с тяжелейшими предшествующими осложнениями. У него с самого начала прогноз не очень благоприятный. А посттрансплантационный период проходит на редкость гладко. Но бывает, что приходит сохранный пациент. А после трансплантации, как снежный ком, возникает одно осложнение за другим. И период его пребывания в нашем отделении удлиняется.

В среднем на подготовку к трансплантации, процедуру и восстановление уходит 35-45 дней. Неделя до трансплантации, плюс примерно тридцать дней после.

Сколько трансплантаций делается в РДКБ?

Ежегодно мы проводим 80-100 трансплантаций. Причем большая их часть — аллогенные. И где-то 20% аутологичных. Эффективность лечения пациентов не уступает результатам ведущих международных трансплантационных центров.

О личном

Кто ваши родители?

Детские врачи. Первым медиком в нашей семье была бабушка, которая во время войны была санинструктором роты автоматчиков. Я слышала с детства ее рассказы о войне, о том, как она помогала раненым. И, конечно, уже тогда я хотела стать врачом.

Расскажите о вашей семье.

У меня двое любимых детей и замечательный муж. Старшему сыну 17 лет, он хочет стать экономистом. А младшей дочке — 14. Она мечтает работать гематологом, как я. Она заявила об этом, когда ей было два года.

Мои дети с раннего детства проявляли самостоятельность. Я ни разу не делала с ними вместе домашние задания. Когда сын пошел в первый класс, я подумала: теперь, наверное, придется с ним сидеть вечерами. А он мне в первый же вечер сказал: «Мам, я сам». И закрыл передо мной дверь. И дочь поступила точно так же.

Они знают, кем и где вы работаете?

Конечно! Они очень любят бывать у меня на работе. Особенно им нравится здесь пить чай.

Как вы обычно проводите свободное время?

В выходные мы обычно ездим на дачу. Она в 170 км от Москвы, в Талдомском районе. Там я выращиваю хвойники, потому что они не требуют тщательного ухода. Но дома нет ни одного растения.

Недавно мы завели кота тайской породы, он очень умный, добрый и ласковый. Когда у меня есть время, я много читаю. Это, как правило, медицинская и художественная литература.

В какие моменты вы ощущаете удовлетворение от своей работы?

Когда пациент уходит из отделения здоровым. Ощущаю это как большой приток энергии. И понимаю, что мы все вложили свои силы в то, чтобы этот ребенок выздоровел.