Обновлены рекомендации по лечению тяжелых сердечных заболеваний
Объединив в одну логическую цепочку лечение в стационаре с дальнейшим наблюдением, можно улучшить кардиологическую помощь таким больным. О том, как это будет сделано, "Российской газете" рассказал глава НМИЦ кардиологии, главный внештатный кардиолог Минздрава России, академик РАН Сергей Бойцов.
Когда говорят о болезнях сердца и сосудов, чаще подразумевают инфаркты, инсульты. Но на пустом месте катастрофа не случается, к ней приводят хронические недуги, на которые мы просто не обращаем внимание?
Сергей Бойцов: Говоря об острых сердечно-сосудистых заболеваниях в силу их частоты и значимости влияния на смертность, мы называем инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения - инсульт, а также внезапные нарушения сердечного ритма. Хронические недуги - это стенокардия, которая развивается на фоне атеросклероза коронарных артерий, а также гипертоническая болезнь. Она в нашей стране встречается у сорока процентов взрослого населения. Наиболее тяжелые хронические заболевания - это уже упомянутые аритмии и сердечная недостаточность.
Недооценивать опасность этих заболеваний нельзя. Сегодня каждая вторая смерть в нашей стране - от болезней сердца и сосудов, и вклад хронических заболеваний в эту статистику - примерно 75 процентов.
Когда, в каком возрасте начинаются проблемы с сердцем и надо обследоваться?
Сергей Бойцов: Несмотря на то, что эти болезни чаще всего приходят с возрастом, заботиться о сердце надо с самых молодых лет. Повышение артериального давления сегодня мы наблюдаем даже у старшеклассников. Виной тому эпидемия ожирения. Раньше нарушения биохимических процессов в организме, повышение уровня холестерина мы отмечали начиная где-то с 35 лет, сейчас возрастной порог значительно ниже. Так что регулярно обследоваться надо уже буквально с 18 лет. Во время диспансеризации, к слову, у пациента также проверяют поведенческие факторы риска - курит ли он, какова его физическая активность, - и доктор объясняет, к чему это приведет. Не хочу пугать, но жизнь такова: если не заботиться о здоровье сердца и сосудов, то клинические проявления у мужчин появляются уже к 40 годам, у женщин - ближе к 50.
Вы сказали - гипертония у нас по факту у половины взрослого населения. Во время карантина многие не лечились, не бывали у врача, к тому же переедали и мало двигались. Какие риски это несет?
Сергей Бойцов: Проблема в том, что большинство гипертоников, особенно в начальной стадии заболевания, хорошо себя чувствуют. Лишь со временем проявляются головная боль, утомляемость, снижение концентрации внимания, ранние когнитивные нарушения.
Самые опасные осложнения гипертонии - это инсульт или инфаркт, после которого нередко развивается сердечная недостаточность. Это уже серьезно ухудшает качество жизни и увеличивает риск преждевременной смерти. Поэтому, конечно, сейчас нужно обязательно обследоваться.
О профилактике инсультов и инфарктов говорится много. Но о хронической сердечной недостаточности обычные люди не знают. Кому она грозит?
Сергей Бойцов: Вы правы, сердечная недостаточность почему-то остается в тени. Хотя распространенность ее велика - в России таких больных не меньше восьми млн, причем 2,5 млн - втяжелой форме.
Сердечная недостаточность - это снижение способности сердца перекачивать кровь. Сердце ведь, по сути, это живой насос, и чтобы он работал, сердечная мышца должна обладать двумя функциями: способностью сокращаться, выталкивая кровь в сосудистое русло и расслабляться, чтобы принять в сердце очередную порцию крови. Поэтому есть два типа заболевания: форма со сниженной фракцией выброса крови, когда сердце слабо сокращается. И второй вариант, когда нарушается функция расслабления - форма с сохраненной фракцией выброса крови. Первая форма развивается у людей, как правило, после инфаркта. Вторая связана с гипертонией и возрастными изменениями - стенки сердца уплотняются и утолщаются, и это мешает ему полноценно расслабляться.
Симптомы в обоих случаях схожи: одышка, утомляемость, плохая переносимость физической нагрузки. С развитием недуга появляются отеки, приступы удушья. Человек с трудом справляется с повседневными делами, он, по сути, становится инвалидом. Ну, и, конечно, растет риск внезапной смерти.
Эти два типа заболевания лечатся по-разному?
Сергей Бойцов: Лечение отличается. Первая форма сердечной недостаточности развивается в более молодом возрасте, ведь инфаркты у мужчин случаются уже начиная с 40-45 лет, хотя средний возраст - 62-64 года. Перспективы справиться с этим типом заболевания сейчас намного лучше. Появились лекарства, которые произвели революцию в терапии. Есть методы механической поддержки сердца, есть приборы, которые с помощью электрических стимулов модулируют силу сердечных сокращений - это новый вид высокотехнологичной помощи. Последняя возможность - трансплантация сердца. То есть нам есть чем побороться за пациента.
Что касается второго типа - здесь пока, к сожалению, очень немного классов лекарств, которые помогают уменьшить симптоматику, но на увеличение продолжительности жизни практически не влияют. Но поскольку продолжительность жизни растет, этот тип сердечной недостаточности становится все более актуальным и сейчас активно исследуется.
Как организована помощь таким больным?
Сергей Бойцов: Все пациенты с сердечной недостаточностью находятся на диспансерном наблюдении. Болезнь протекает волнообразно: даже на фоне длительного улучшения, как правило, наступает фаза декомпенсации. Поэтому наблюдение доктора - терапевта или кардиолога (у пациентов с тяжелой формой) необходимо.
Если у больного явное ухудшение, если нарастает одышка, приступы удушья и так далее - это требует госпитализации. Кстати, по частоте повторных госпитализаций мы судим об эффективности диспансерного наблюдения. Это еще и прогностический фактор.
Что делать, если в поликлинике нет кардиолога?
Сергей Бойцов: В любом регионе есть консультативные центры. Чаще всего в областной поликлинике. Примерно в 25 регионах работают кардиологические диспансеры. Плюс к этому развивается выездная помощь: специалисты регулярно выезжают на прием в райцентры. Наконец, консультативной практикой занимаются и в федеральных центрах.
Если говорить о качестве лечения, только что приняты новые клинические рекомендации для лечения хронической сердечной недостаточности, их писали специалисты Российского кардиологического общества с учетом самых современных знаний и уровня доказательности. Любой доктор может и должен использовать их уже сейчас.
Когда больному становится лучше, он нередко прекращает принимать лекарства. Насколько важно соблюдать то, что врачи называют "приверженностью к лечению"?
Сергей Бойцов: Хроническое заболевание имеет начало, но, к сожалению, у него нет конца - оно продолжается в течение всей жизни. Его надо контролировать постоянно. Еще каких-то лет десять назад мы сражались с устаревшим подходом к лечению гипертонии. Тогда многие врачи придерживались курсового подхода: попринимайте "таблеточки" несколько дней, а потом поберегите свою печень... Это глубокое заблуждение. Сейчас, к счастью, мы от этой беды избавились.
Для сердечной недостаточности непрерывность терапии тоже актуальна. Но такие пациенты, в отличие от гипертоников, сами быстро замечают ухудшение, если пропускают прием лекарств. Поэтому они строже соблюдают назначения.
Тем не менее феномен ускользания эффекта лечения существует. Дело ведь не только в аккуратном приеме лекарств. Пациенты иногда начинают нарушать водно-солевой режим, питание, забывают о физической активности, это сразу сказывается на течении болезни.
Как предполагается развивать кардиологическую помощь в стране?
Сергей Бойцов: Сейчас большинство больных с сердечной недостаточностью получают помощь в терапевтических отделениях, хотя им нужен кардиолог. Во многих странах применяют принцип преемственности лечения: медцентр объединяет стационар и амбулаторное подразделение. Один и тот же врач работает и в стационаре, и на приеме в поликлинике. Он лечит больного, а потом наблюдает и консультирует.
Такую "бесшовную" технологию нужно развивать и в нашей стране. В регионах начали создавать объединенные центры по лечению сердечной недостаточности, хотя нормативно это еще не закреплено. Помимо того, что больного после выписки из стационара "ведет" кардиолог, важную работу также выполняют медсестры. На них лежит патронаж пациентов. Такую практику внедряют в Нижегородской области, в Самаре, в Подмосковье, в других регионах.
Вопрос банальный, но все-таки: есть возможность избежать серьезных поражений сердца, не доводить до сердечной недостаточности?
Сергей Бойцов: Только половина больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью переживает пятилетний рубеж с момента постановки диагноза, поэтому это очень серьезный диагноз. Как защититься? Предотвратить развитие инфаркта. Надо устранить такие факторы риска, как гипертония, нарушение липидного обмена, развитие атеросклероза. А для этого нужно наладить питание, отказаться от курения и сохранять физические нагрузки. Контролируя течение гипертонии, мы защищаемся и от второй формы сердечной недостаточности. Жить с гипертонией можно долго, современные лекарства позволяют держать давление под контролем. Если вы это делаете - вы реально отодвигаете возникновение тяжелых осложнений. Вот такие простые вещи.