Как работает онлайн-психотерапия — и как сделать ее более эффективной
Пандемия и принудительные карантинные меры вносят свои коррективы и в привычную психотерапию. Встреча психотерапевта и клиента лицом к лицу в кабинете стала невозможной — необходимо переходить на дистанционный формат общения. Журналистка и авторка телеграм-канала о ментальном здоровье «эго из лего» Александра Пономаренко рассказывает о том, как правильно организовать консультацию онлайн, с какими сложностями могут столкнуться клиент и психотерапевт и как быстрее адаптироваться к новым реалиям.
В конце марта Международная психоаналитическая ассоциация (International Psychoanalytical Association, IPA) опубликовала рекомендации по соблюдению карантина и переходу на дистанционный формат работы. Это огромный шаг для психоанализа: если раньше видеосвязь воспринималась как дополнительная опция (например, если клиент не мог лично присутствовать на сессии, но у него была потребность в разговоре), то в ситуации пандемии она стала незаменимой.
Для других видов психотерапии (когнитивно-поведенческой, DBT, гештальта) такой формат работы более привычен, хотя у него есть свои ограничения. В сложном положении сейчас находятся и клиенты, и сами психотерапевты — изменение привычного режима работы может восприниматься болезненно.
Читайте также
Что такое психоаналитическая терапия и как она работает?
Гид по диалектико-поведенческой терапии от психотерапевта Глеба Багрянцева
Выбираем психолога, ч. 1: бихевиористы, гештальтники и психодрама
Как относятся к онлайн-терапии клиенты
Я поговорила с читателями своего телеграм-канала об онлайн-психотерапии. Многие из них были знакомы с терапевтом лично и продолжили работать с ним дистанционно (я среди них). Небольшая часть опрошенных начали проходить терапию по видеосвязи сразу, без предварительного личного знакомства.
Мнения по поводу онлайн-формата разные.
Кто-то выделяет для себя плюсы дистанционного общения: удобство, комфорт нахождения в домашней обстановке, безопасность.
«Я перешла на дистанционную психотерапию с марта. На качестве общения, как мне кажется, это не отразилось.
Напротив — так мне гораздо легче следить за временем, которое осталось до конца сессии, я успеваю рассказать важное.
Онлайн-психотерапия стала более продуктивной для меня в плане моей же организованности и собранности».
Анастасия (Киев, Украина)
«Мне нравится онлайн-формат тем, что это банально удобнее. Раньше приходилось тратить два часа на дорогу, но, с другой стороны, иногда за это время я могла настроиться на работу или „переварить“ события прошлой встречи. Насчет качества самой терапии — порой я смущаюсь при общении лицом к лицу, начиная от чувства неловкости, возникающего при встрече или прощании, и заканчивая выбором удобной позы.
При личном контакте я как будто больше „обнажена“.
Онлайн-общение не позволяет увидеть некоторые детали».
Полина (Санкт-Петербург, Россия)
А кто-то всё-таки скучает по встречам в кабинете психотерапевта:
«У меня гуманистическое направление психотерапии: я могу писать терапевту или звонить в любое время. Но с переходом в онлайн заметила, что постепенно утрачивается чувство близости. К тому же отвлекаешься на всё подряд, кто-то может тебя побеспокоить, и больше нет этого „островка безопасности“, где ты и терапевт — одно целое. Но я чувствую, что, благодаря этим трудностям, „живые“ встречи теперь будут цениться сильнее».
Braun Kolt (Киев, Украина)
«Я в психотерапии четыре года, но с перерывами. Сейчас уже восемь месяцев посещаю сеансы регулярно.
Из-за карантина пришлось перейти в онлайн — сначала я сильно расстроилась, потому что мне важно чувствовать рядом живого человека. Когда мы сидим в одной комнате, я лучше понимаю, что она хочет до меня донести.
Еще мы практикуем телесно-ориентированный подход, и есть одна тема, для проработки которой мне нужен личный контакт, не через экран. Пока мы не можем обсуждать эту тему по скайпу, и я испытываю из-за этого дискомфорт».
Зарема (Россия)
Также многие считают, что главный недостаток онлайн-терапии — технические помехи и прерывания связи. В таких условиях сложнее установить доверие.
«Хожу на транзактный анализ год и четыре месяца. По скайпу стали только недавно общаться, где-то четыре-пять раз созванивались. Первый сеанс было непривычно, а потом — нормально.
Думаю, что онлайн-терапия хороша как дополнение. Потому что нет прямого зрительного контакта, какие-то тонкие моменты ускользают, интернет может глючить, а это вызывает раздражение и приводит к дополнительному стрессу.
Из положительных моментов — дома я чувствую себя в большей безопасности, мне комфортно. А что касается инсайтов, то их сейчас стало значительно меньше, чем в начале терапии, но скайп тут ни при чем. Информация всё равно воспринимается, вопросы задаются, сознание включено, чувства мониторятся, подсознание внимает. Сложно может быть тем, у кого нет возможности уединиться, чтобы соблюдать конфиденциальность. У меня такой проблемы нет».
Александра (Рязань, Россия)
Некоторых клиентов смутило то, что они не могут находиться в полном уединении — это одно из самых важных условий психотерапии.
«В какой-то степени я лучше узнала своего психотерапевта. Еще не поняла, насколько сильно это повлияло на сеттинг, не оценила масштабы. Я успела увидеть интерьер дома терапевта, услышать его детей, когда они внезапно забегали в комнату. С одной стороны, это разрушает атмосферу интимности, с другой — понимаешь, что перед тобой сидит живой человек, у которого есть своя жизнь».
Аноним
Онлайн-терапия ограничена во времени, как и встречи лицом к лицу, но начало и завершение сессий в сети и в офлайне отличаются набором «ритуалов». С непривычки клиенту может быть сложно начать разговор, ведь всегда до этого он действовал по определенной схеме: стучал в дверь, здоровался, раздевался, в конце сеанса передавал деньги из рук в руки, говорил что-то на прощание. Общение по видеосвязи обходится без этих «ритуалов», но вы и не рискуете встретиться с другим клиентом в коридоре.
«Большим преимуществом терапии в режиме „офлайн“ для меня является сам факт, что нужно собраться, настроиться и выйти из дома. Это показывает мою готовность к изменениям, есть ощущение, что уже полдела сделано. В медцентре, где я прохожу терапию, очень приятная обстановка. В приемной я вижу других пациентов, и это убеждает меня, что я не одна такая — с проблемой. В целом поход на терапию — важный ритуал, а для меня, как для человека с обсессивно-компульсивным расстройством, он имеет огромное значение».
Эрика (Гамбург, Германия)
Из 15 опрошенных мною клиентов шестеро сказали, что мечтают вернуться к прежнему формату психотерапии (встречаться в кабинете), четверо — что принимают нынешние ограничения и не испытывают неудобств от онлайн-терапии, хотя и не прочь пообщаться лицом к лицу, а пять человек планируют продолжить проходить терапию дистанционно.
Что думают о дистанционных консультациях психотерапевты
Как говорится, современные проблемы требуют современных решений. Даже те, кто сопротивлялся онлайн-психотерапии, пытаются освоить новый формат общения и справиться с теми проблемами, которые свойственны разговорам по видеосвязи.
«Мой психотерапевт говорит, что минусы дистанционной терапии — это невозможность видеть клиента полностью и все его телесные реакции, а также то, что иногда „запаздывают“ мимика и невербальные жесты. Всё это усложняет оценку общего состояния клиента», — рассказывает Анастасия.
Специалисты из Международной психоаналитической ассоциации поделились своими мыслями об онлайн-терапии:
«Я должна признать, что у меня всегда было скептическое отношение к этому методу [терапии по видеосвязи. — Прим. ред.]. <…>
Я всё еще борюсь с чувством, что потеряла контакт с моими пациентами. Я лишилась части удовольствия от своей работы. В конце дня я чувствую себя измотанной.
Слишком много эмоций, которые нужно контейнировать, я боюсь не справиться с потоком плохих новостей, смертей, тревоги и отчаяния».
Денни Панитц (Греция)
«Я тоже нахожу такие сессии [дистанционные. — Прим. ред.] более утомительными. И я тоже борюсь с чувством того, что я теряю контакт со своими пациентами. Недостает телесных ощущений, которые возникают, когда в комнате находится живой, дышащий человек. В конце сеанса появляется ноющее чувство, что ты один».
Кеннет Райт (Великобритания)
Специалисты утверждают, что реакция клиента на изменение формата терапии зависит от степени «нарушенности» его психики:
«Кому-то подходит такой формат, поскольку в нем легче открываться, говорить и признавать свою потребность в терапии (могу отметить, что минимализировался негативный перенос на меня, у некоторых клиентов возникло чувство близости со мной как с терапевтом).
Кто-то вообще ничего не высказал по поводу этих изменений: „вроде норм“ (не надо никуда идти); но этим клиентам и в очном формате сложно работать с негативными эмоциями. Во время сессии они не признают, что испытывают какие-то негативные чувства ко мне, — у таких клиентов вся агрессия направляется преимущественно на себя.
Можно разобрать реакции на онлайн-терапию в соответствии с психотипами клиентов. Шизоиды чувствуют себя в таком формате более безопасно; истериков могут начать „затапливать“ чувства, или они, например, могут использовать эту ситуацию, чтобы резко прервать терапию; у депрессивных людей может возникнуть чувство недостаточности происходящего, своего рода чувство голода, также это может оживить ранний опыт материнского пренебрежения; нарциссов беспокоят ограничения, бессилие, невозможность влиять на эти условия работы; у мазохистичных клиентов появляется больше аутоагрессии, они испытывают чувство отчужденности, находятся в подавленном состоянии.
При ОКР может наблюдаться сепарационная тревога — это ответ на разрыв контакта и невозможность это контролировать».
Психолог М. (Москва, Россия)
Любые изменения — это вызов старым методам и необходимость адаптироваться. Сейчас в тяжелой ситуации находятся как клиенты (они остаются со своими чувствами наедине в четырех стенах), так и психотерапевты, которым нужно не только искать новые решения, чтобы продолжить свою работу, но и восстанавливать нарушенный контакт, выстраивать доверие с клиентами уже совсем в другом поле.
Как сделать онлайн-терапию эффективной
Психоаналитик Франк Йоманс отправил членам Ассоциации фокусированной на переносе терапии письмо со своими размышлениями о дистанционном общении. В нем есть немало полезных рекомендаций, как сделать процесс психотерапии более эффективным. Причем эти правила справедливы как для клиента, так и для психотерапевта:
«1. Технологии. Нужно пользоваться сервисами, которые обеспечивают безопасность и конфиденциальность в сети — конечно, в соответствии с законами вашей страны. Мы вот в США используем Zoom.
И не менее важно проверить качество интернет-соединения.
2. Границы психотерапии. Как сам по себе кризис, так и переход в онлайн значительно повлияли на сеттинг. Установить границы общения необходимо ради общей безопасности. Мы обращаем внимание на то, придерживаются ли пациенты новых мер предосторожности в связи с пандемией коронавируса.
Сейчас мы не можем встречаться с клиентами лично. Но некоторые наши пациенты стали настаивать на том, чтобы всё же продолжать работать очно. Мы объясняем им, что такой возможности нет.
(Есть некая грустная ирония в том, что те самые пациенты, которые когда-то очень сопротивлялись необходимости являться на прием лично, теперь хотят встретиться, но слышат, что приходить нельзя.)
Важно обсудить с пациентами, что в новых условиях нужно сохранять атмосферу терапевтической встречи. Мы это поняли после того, как увидели, что во время онлайн-сеансов клиенты лежат на кровати и тому подобное. На терапии пациент должен сидеть перед компьютером в приличной одежде.
3. Дистанция между терапевтом и пациентом. Во время онлайн-разговора многие люди так близко садятся к камере, что их лицо полностью „заполняет“ экран. Лучше (и это будет больше похоже на реальную сессию), чтобы оба участника встречи сели подальше от камеры.
4. Техника терапии. При дистанционной терапии иначе происходит процесс чтения невербальных сигналов коммуникации. Мы не видим тела пациента, основная роль в передаче невербальной информации отводится мимике.
5. Реакции со стороны пациентов. Как и всегда, зависят от вида их переноса и от уровня „нарушенности“ психики. Пациенты, функционирующие на более высоком уровне, ценят наши усилия, направленные на продолжение терапии, невзирая на все сложности и новые обстоятельства. Те, у кого более опасный тип привязанности, могут выдать параноидный ответ вроде: „Вы только о себе думаете, а мне достается второсортная терапия. Я для вас ничего не значу“ и т. п. Что ж, мы знаем, как с этим работать».
Сначала авторы метода терапии, фокусированной на переносе, относились к онлайн-общению с большой осторожностью и даже скепсисом. Сегодня же всё стремительно меняется.
«Мы по-прежнему обязаны проявлять неподдельный интерес к нашим клиентам, показывать, что мы неравнодушны к ним. Если мы будем постоянны и последовательны в этом, то со временем увидим положительные изменения даже у самых сложных пациентов», — пишет Франк Йоманс.
Как изменится терапия с переходом в онлайн
В своей работе психотерапевты опираются на конкретные методики и технику, но часто требуется индивидуальный подход. Любые изменения и сложности нужно проговаривать и решать в диалоге, опираясь на предыдущие договоренности и опыт отношений.
Психотерапевтам и клиентам стоит помнить, что с переходом в онлайн нужно будет:
- прилагать больше усилий для концентрации внимания (помешать может что угодно — от неполадок со связью и задержки звука до всплывающих уведомлений и родственников, закрытых на карантин с вами в одной квартире);
- попытаться сохранить контакт, несмотря на высокое сопротивление и переносные реакции (виртуальное присутствие в личном пространстве друг друга может как уменьшить дистанцию между терапевтом и клиентом, так и увеличить ее — всё зависит от реакции последнего на нестабильную обстановку);
- быть гибкими: по мере необходимости можно пересмотреть аспект оплаты (сумму, способ передачи денег), но только если такое решение финансовых трудностей поможет посещать сессии регулярно;
- относиться к онлайн-терапии так же серьезно, как и к встречам лицом к лицу — иллюзия дружеского разговора (когда вы лежите в кровати или в комнате присутствуют другие люди) может негативно сказаться на эффективности терапии.
В любом случае это лишь этап, и он когда-нибудь закончится. Людям в потенциально сложной ситуации необходима моральная поддержка — нужно объединяться. Старайтесь сохранить контакт (а не разрушить), потому что именно это дает чувство стабильности в такое непростое время.