Пропавшие лекарства, эмиграция врачей, командировки на фронт: как война ударила по российской медицине
Война и санкции ударили по российской медицине неравномерно, так как в России нет единой системы оказания медицинской помощи: поликлиника полностью отделена от стационара, финансирование осуществляется раздельно, параллельно существует разветвленная сеть ведомственных учреждений: свои клиники есть у МЧС, совсем особняком стоят больницы Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) — еще не военной, но уже и не гражданской структуры, то оказывающей платные услуги, то в приказном порядке отправляющей врачей в прифронтовую зону и на оккупированные территории для лечения раненых. Из-за этой разнородности невозможно полагаться на цифры статистики, но определенное представление можно сформировать на основе разговоров с врачами и сотрудниками кафедр, поставщиками медикаментов и изделий медицинского назначения (ИМН).
Перебои с жизненно важными лекарствами
Хотя непосредственно на лекарства и ИМН санкции не распространяются, эти рынки сейчас трясет, как самолет в зоне турбулентности. Во время первого шока после начала войны под санкции попали банки, контейнерные перевозки, изделия двойного назначения (много «тяжелых» ИМН — аппараты внешнего дыхания, запасные части и дорогая электроника к оборудованию для лучевой диагностики и реанимации), страховые компании — вот тогда тряхнуло очень серьезно.
К лету ситуация стабилизировалась. Были налажены новые схемы платежей, найдены «коридоры» для доставки, менеджеры стали формировать запасы. Положение закрепилось с относительной стабилизацией курса рубля, хотя цены, по разным данным, выросли на 7–8%. Однако полностью просел один сегмент, который в обозримом будущем не восстановится, он касается тех заболеваний, для лечения которых используются дорогие (и очень дорогие) медикаменты и расходные материалы. Этот сегмент страдает из-за урезания финансирования и осложнения логистики (поставки восстановлены, но новые схемы часто подводят). По причине недофинансирования сжимается рынок — бизнесу невыгодно держать в стране склад дорогостоя, который теперь раскупается хуже, рентабельнее за это время обернуть тысячу упаковок дешевого аспирина.
Для некоторых видов заболеваний перебои с лекарствами очень опасны. Так, например, при лекарственной терапии онкологических заболеваний (которая часто комбинируется с хирургией) очень важно, чтобы пациент получил все назначенные лекарства вовремя и в определенной дозировке. Если этого не случается, то и терапия, и хирургия идут насмарку. Скажем, во многих клиниках возникает дефицит Пембролизумаба, которым лечат рак легких и такую страшную опухоль, как меланома. Его нужно вводить каждые три недели, а нет препарата — нет лечения. На некоторое время пропал Ипилимумаб, которым лечат детей старше 12 лет и взрослых при неоперабельной и метастатической меланоме, и это может быть единственным шансом на жизнь. Позже поставки возобновились, но многие пациенты пропустили сроки и умерли. Как мне сообщают, теперь препарата снова нет во многих больницах. Ниволумаб предназначен для более широкого спектра заболеваний — это и рак желудка, и рак мочевого пузыря, и коло-ректальные раки, и рак легких. Отсутствие препарата — это новые и новые смерти пациентов.
Поставки возобновились, но некоторые пациенты пропустили сроки и умерли
Многочисленные проблемы с терапией орфанных заболеваний у детей тоже на виду. Многочисленны и перебои с гормональными препаратами. Зачастую заменить лекарство нечем. Условно говоря, наличию аспирина в аптеках ничего вроде бы не грозит, а вот детский Ибупрофен во многих местах исчез. Простые препараты, которыми лечится 70–80% заболеваний, есть и будут, хотя и дороже. А вот с более «сложными» болезнями — проблемы.
Московские врачи говорят о перебоях в поставках Маркаина, препарата для спинальной анестезии. Больничным аптекам приходится закупать даже не аналоги, а российские предшественники французского препарата, которые или вообще не работают, или работают неэффективно. Подобное происходит и с другими препаратами, но на обезболивании при операции это особенно заметно.
Проблемы возникли не только с лекарствами, но и с медицинскими изделиями, что сказывается, например, на эндопротезировании крупных суставов. В большинстве московских больниц расходные материалы для замены суставов еще есть, а в Сибири многие уже не могут закупить изделия «первой линии» отличного качества и с прекрасной репутацией. В больницах Сибири, Приморья, да и Центральной России исчезают эндопротезы американских, швейцарских, британских, немецких, итальянских производителей (Zimmer, DuPuy, Smith & Nephew, Mathys, Lima). Взамен врачи начали устанавливать протезы «второй» или даже «третьей» линии — производства Китая, Турции, Индии. Связано это и с финансовыми проблемами «на местах», и с тем, что в условиях нерегулярных поставок импортеры прежде всего стараются насытить емкие московский и питерский рынки. Более того, протез — это многокомпонентное устройство (ножка, чаша, головка, вкладыш). В условиях дефицита врачи стали смешивать компоненты от разных производителей.
Практически полностью недоступны теперь в России протезы плечевого сустава. Они использовались нечасто, а сейчас — еще реже, поэтому поставщики вывели их из продаж для клиник. С течением времени протез изнашивается, его нужно менять, для чего существуют ревизионные эндопротезы. Но в российских клиниках их уже практически нет.
Во многих регионах с будущего года из программ бесплатной помощи будет удалено эндопротезирование коленного сустава, а это почти половина всех операций эндопротезирования. Таким образом, в государственных клиниках заменять суставы уже не будут.
В государственных клиниках заменять суставы уже не будут
В этом году все крупные производители уже один или два раза на 10–15% поднимали цены на ИМН и лекарства (напомним, что мир еще не полностью вышел из постковидной экономической депрессии). С нового года цены вырастут еще на 10–15%. Так что для конечного потребителя в России цена на импортные медикаменты и ИМН в 2023 году вырастет на 35–40% по сравнению с 2022 годом, без учета разницы в курсах валют.
Приведенные выше примеры касаются не только ортопедии — то же происходит в позвоночной хирурги, хирургии сердца и сосудов, реанимации и далее везде, где требуются дорогостоящие импортные материалы.
В общем, главное, что произошло с началом войны — к логистическим проблемам добавился жесткий финансовый дефицит.
Отъезд за границу
На днях на одном из официальных совещаний была названа цифра — с началом войны Россию покинули около 100 тысяч IT-специалистов. О врачах официальных данных нет, но это число явно меньше, ведь хирург в отличие от специалиста по компьютерным технологиям не может увезти с собой рабочее место, да и подтвердить диплом и специализацию в большинстве западных стран - долгая и сложная процедура. Хотя число уехавших — даже не проценты, а доли процента, это сказывается сильно. Уезжают молодые, особенно не обремененные детьми специалисты из крупных городов, у которых только начинается профессиональная жизнь и есть время для подтверждения диплома. Вторая группа — состоявшиеся врачи, лидеры мнений. Люди, за которыми стоят не только пациенты, но и их ученики, своеобразные «школы».
Хотя число уехавших даже не проценты, а доли процента, это сказывается сильно
В Израиль уехал Илья Фоминцев, основатель школы помощи онкологическим пациентам и обучения врачей-онкологов. В Европу уехал Сергей Морозов, лучевой диагност, профессор, бывший главный специалист Департамента здравоохранения Москвы. В Армению уехал Норайр Захарян, бывший заведующий отделением ортопедии МГКБ N 31, лучший травматолог-ортопед Москвы 2019 года по версии городского Департамента здравоохранения. Ведущий специалист в лечении пациентов по профилю «диабетическая стопа» Олег Удовиченко уехал в Казахстан. Один из самых перспективных молодых травматологов России Антон Семенистый, автор многих статей в международных журналах, востребованный за рубежом лектор, уехал в Европу.
На уровне непосредственного оказания помощи это еще не сказывается — есть квалифицированная замена. Но в долгосрочной перспективе возникнет проблема преемственности и обучениея молодежи. Некогда привычные и самые эффективные возможности постдипломной подготовки закрыты — Европа стала недоступна. И не только Европа, любая поездка на международную конференцию — это уже совсем другие деньги. И в конечном итоге это скажется на пациентах.
Командировки в прифронтовую зону
С наалом войны российских врачей стали отправлять в прифронтовую зону для оказания помощи раненым, при этом не все командировки добровольные, причем на оккупированные территории отправляют не только врачей из военных госпиталей. Военврачи, как правило, лечат на своих рабочих местах уже прошедших сортировку и отобранных для перевода «в центр» раненых. Отсюда доклады военно-медицинского начальства о низкой летальности: как рассказывают коллеги-очевидцы, раненые умирают в прифронтовых гражданских больницах Ростовской области, Краснодарского края, Крыма и Беларуси. До военных госпиталей добираются достаточно тяжелые, но «перспективные» раненые.
Раненые умирают в прифронтовых гражданских больницах Ростовской области, Краснодарского края, Крыма и Беларуси
Обычно командировки врачей из гражданских больниц - относительно добровольные. Например, в московской больнице им. Боткина от главного врача поступает своеобразная «разнарядка»: этому отделению выделить столько-то врачей для командировок, этому — столько-то. И дальше доктора сами решают, кто поедет. За две недели командировки платят около 200 тысяч рублей. Расчеты происходят через бухгалтерию и кассу больницы. Недостатка в желающих не наблюдается.
Принудительными по сути являются командировки врачей ФМБА. Как уже сказано, это своеобразная структура. Там перед врачами ставят условие — или командировка (с относительно небольшой оплатой), или увольнение с возможным последующим преследованием. Тем, кто принципиально не хотел в этом участвовать, приходилось эмигрировать.
Что же касается мобилизации, де-факто врачам от нее удается уклониться: кто-то уезжает за границу, кто-то просто не приходит в военкомат (и ничего не происходит), кто-то формально записался на курсы постдипломной подготовки, продолжая ходить на основную работу (и тоже ничего не произошло). Нет уверенности, сохранится ли лояльное отношение к врачам и в дальнейшем в случае новых волн мобилизации. Пока что потребность закрывается за счет командированных и гражданских больниц прифронтовой зоны, Беларуси и оккупированных территорий.
Андрей Волна - травматолог-ортопед, почетный представитель России в Международном фонде обучения травматологов-ортопедов, председатель правления сообщества АО Травма Россия 2002 - 2013 годы.