Пермские гинекологи – о критериях выхаживания недоношенных младенцев
В свете дела калининградских врачей вопросы о более точном определении таких понятий как: живорождение, мертворождение, роды, аборт, выкидыш встали особенно остро. О проблемах выхаживания глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела и их перспективах на дальнейшую жизнь высказались пермские акушеры-гинекологи. Их мнения местное издание «Звезда» опубликовало 16 июля.
Начиная с 2012 года, Российская Федерация перешла на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения. Недоношенных младенцев стали выхаживать, начиная с 22-недельного срока беременности .До этого они приравнивались к выкидышам, а преждевременными родами считались роды в сроке не ранее 28 недель. Частота преждевременных родов в развитых странах составляет 5-7 %, ежегодно в мире рождается 15 миллионов недоношенных детей.
Западные страны, накопив достаточный опыт и проанализировав результаты выживаемости новорождённых и состояние здоровья детей, родившихся в сроке 22-24 недели, сместили эту границу с 22 недель на 25. Связано это с высокой смертностью новорождённых в сроке 22-24 недели, более 90 % из них имеют массу тела всего 500-700 грамм.
Акушер-гинеколог больницы № 6 и председатель местного профсоюза Альянс врачей Анастасия Тарабрина:
— Все врачи в нашей стране абсолютно не защищены. Я считаю уголовное преследование, которому подвергаются медицинские работники сегодня, просто возмутительным! У всего медицинского сообщества сейчас на слуху имя врача-неонатолога из Калининграда Элины Сушкевич, которой Следственный комитет предъявил обвинение по статье «убийство малолетнего, заведомо находящегося в беспомощном состоянии». Её обвиняют в убийстве новорождённого, который родился преждевременно на сроке 23 недели.
Дети, рождённые на сроке в 23 недели и, например, 27 недель, имеют огромную разницу в плане дальнейших перспектив по здоровью, ведь каждая неделя значительно увеличивает шансы на жизнь и здоровье. Те из них, кто выживает, остаются инвалидами тяжелой и средней степени, они не могут самостоятельно питаться и передвигаться, имеют тяжёлые неврологические нарушения, в том числе и ДЦП, часть из них оказываются слепыми или глухими. Поэтому они требуют постоянного тщательного ухода.
Выжившие дети после долгих месяцев нахождения в Перинатальном центре выписываются домой и попадают в общую сеть, где ими должны заниматься участковые педиатры, у которых и так по два участка. А такой ребёнок требует ежесекундного участия. Как правило, такие семьи остаются со своей проблемой один на один: огромная психологическая нагрузка, немалые финансовые затраты — всё это ложится на родителей! Многие из них не выдерживают. Дети-инвалиды в таких семьях должны проходить серьёзную реабилитацию, которая у нас в стране не развита.
Именно поэтому западные страны отказались от выхаживания таких детей и сдвинули сроки: это слишком дорого, и перспективы при этом весьма туманны. Руководство нашей страны вложило огромные денежные средства в развитие сети Перинатальных центров, их оснащение, но не продумало, что делать дальше с такими детьми.
Российское общество акушеров-гинекологов неоднократно обращалось в Минздрав, предупреждая, что страна не готова к переходу на критерии по ВОЗ, но их не услышали. Я думаю, что это происходит потому, что существует политический аспект этого вопроса: мы не можем быть хуже стран Запада и должны догнать и перегнать их; мы должны увеличить показатели рождаемости любыми возможными способами для устранения демографического кризиса. Раньше родов было намного больше. Сейчас рожают женщины, рождённые в 90-х, когда был демографический провал. Поэтому стало меньше самих женщин, способных родить, и сами они не всегда решаются на рождение ребенка из-за экономической ситуации в стране.
Этические и моральные аспекты этого вопроса до сих пор вызывают бурное обсуждение в медицинской среде: что лучше: спасти, обрекая семью и таких детей на мучительную жизнь, или не оказать помощь, имея при этом благие намерения? Но самая главная беда заключается в том, что акушеры-гинекологи и неонатологи становятся заложниками таких ситуаций: детей не всегда удаётся спасти, а обвиняют в этом врачей, возбуждая при этом уголовные дела.
Справка
В 2018 году в Пермском краевом перинатальном центре родилось живыми 4763 ребёнка. Погибло 32 ребёнка. 31 случай (97 %) — недоношенные дети и 1 случай (3 %) — доношенный ребёнок, умер от врождённого порока сердца.
Из недоношенных детей, которые погибли, 25 (78 %) — дети, рождённые с экстремально низкой массой тела до 1000 грамм. Из них три ребёнка — с массой тела до 500 грамм, 16 детей — с массой тела от 500 грамм до 750 грамм, и шесть — с массой тела до 1000 грамм. Более половины детей родились в сроке гестации до 25 недель.
Основную долю составили случаи гибели от внутриутробного сепсиса и внутриутробной пневмонии 19 детей (59 %), врождённые пороки развития — 3 случая (9 %) и другие причины.
Главный акушер-гинеколог Перми Ольга Лих, заведующая Пермским краевым перинатальным центром:
— Срок беременности 22-24 недели — это неблагоприятный срок для здоровья и выживаемости детей. Родители должны быть осведомлены, что в данной группе детей крайне низкая выживаемость (6-20 % в зависимости от срока беременности) и высокий процент инвалидизации детей, что обусловлено глубокой незрелостью всех органов и систем ребёнка, появившегося на свет раньше срока. Шансы на выживаемость детей в сроке свыше 24 недель беременности возрастают на 2-3 % с каждым днём. Прогноз для выживаемости детей в сроке 25-26 недель составляет уже более 50 %.
Основная причина младенческой смертности при сверхранних преждевременных родах — это внутриутробное инфицирование и врожденная пневмония. В данных случаях внутриутробное инфицирование является и причиной преждевременных родов. Дети рождаются глубоко недоношенными, с дыхательной недостаточностью, с сердечно-сосудистой недостаточностью, требуют оказания реанимационной помощи. При рождении новорождённый получает в полном объёме весь комплекс реанимационных мероприятий и в дальнейшем получает лечение в соответствии с выявленной патологией, но это не может служить гарантией выживаемости такого ребёнка.
В подавляющем большинстве случаев преждевременные роды и внутриутробное инфицирование детей связано с хронической экстрагенитальной патологией у беременных (заболевания сердечно-сосудистой системы, заболеваний мочеполовой системы, полового тракта, эндокринной патологией, анемией), наличием хронических очагов инфекции до беременности и во время беременности (инфекция половых органов, мочевыводящих путей, ЛОР-органы, ротовая полость), отсутствием прегравидарной подготовки, отсутствием санации хронических очагов инфекции до наступления беременности. Учитывая выше указанное, следует обратить внимание женщин, планирующих беременность, на необходимость обращения к участковому врачу акушеру-гинекологу до наступления беременности для проведения прегравидарной подготовки (коррекции экстрагенитальной патологии, санации хронических очагов инфекции, приёма препаратов, снижающих риск врождённых пороков развития у плода).
Женщины должны понимать: чтобы выносить здорового ребёнка, беременность надо планировать, обследоваться на инфекции, лечить их, корректировать экстрагенитальную патологию, но так бывает далеко не всегда. Часть женщин требуют досрочного родоразрешения по медицинским показаниям в связи со своим тяжёлым заболеванием. Всё чаще женщины, имеющие крайне тяжёлую экстрагенитальную патологию, беременеют. Существует приказ № 736 Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности», в этом приказе обозначены заболевания, которые угрожают жизни женщины при вынашивании беременности. Данным пациенткам беременность противопоказана, но пациентки игнорируют это. Несмотря на то, что риск для здоровья колоссальный, они пытаются выносить ребёнка.
Мы оказываем медицинскую помощь пациенткам с тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, заболеваниями почек с почечной недостаточностью, эндокринными заболеваниями, онкологическими заболеваниями, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, системными заболеваниями, потенциально угрожаемыми для жизни пациентки. На фоне беременности эти заболевания прогрессируют, состояние пациенток ухудшается. По медицинским показаниям, при ухудшении состояния пациентки показано досрочное родоразрешение, в противном случае женщина может погибнуть. Соответственно, дети рождаются преждевременно, и прогнозы по таким детям неблагоприятные.
Европейские страны перешли на срок беременности в 25 недель в связи с высоким уровнем младенческой смертности и высоким процентом инвалидности среди этих детей. Данные дети отличаются глубокой незрелостью всех органов и систем. Одно из грозных осложнений — незрелость бронхолёгочной системы у новорождённого. Легочная ткань незрелая, развивается респираторный дистресс, эти дети страдают тяжёлой дыхательной недостаточностью, нуждаются в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), для них характерна высокая частота инфекционных осложнений, в связи с чем дети нуждаются в антибактериальной терапии. Незрелая иммунная система снижает способность к сопротивлению инфекционному агенту, возникают септические осложнения и полиорганная недостаточность.
После реанимационного отделения дети переводятся на второй этап выхаживания (отделение патологии новорождённых). Дети, рождённые от сверхранних преждевременных родов, находятся в перинатальном центре довольно длительное время, пока не достигнут, как минимум, веса двух килограмм, они нуждаются в круглосуточном наблюдении врачей и пребывании в стационаре. После выписки они наблюдаются в отделении «Катамнестического наблюдения и восстановительного лечения раннего возраста», специально созданного для детей, перенёсших тяжёлую перинатальную патологию. Дети, требующие реабилитационных мероприятий, продолжают лечение в специализированных центрах.
Как сообщалось ранее, гинекологи Александр Макацария и Виктория Бицадзе рассказали, почему женщинам всё труднее зачать и выносить ребёнка, а также предупредили об опасностях выхаживания младенцев, родившихся с экстремально низким весом. Подробнее читайте: “Выхаживание 500-граммовых младенцев аукнется следующим поколениям”
Сообщение Пермские гинекологи – о критериях выхаживания недоношенных младенцев появились сначала на Медицинская Россия.