Ошибки экипажа, низкий уровень культуры безопасности, особенности самолета: МАК назвал причины авиакатастрофы Ан-148 в Подмосковье
Межгосударственный авиационный комитет опубликовал окончательный отчет о причинах катастрофы Ан-148 «Саратовских авиалиний» 11 февраля 2018 года. Самолет, выполнявший полет по маршруту Москва - Орск, врезался в землю через 8 минут после вылета из Домодедово. Все находившиеся на борту погибли - 65 пассажиров, 4 члена экипажа и 2 специалиста авиакомпании.
«Особая ситуация в полете» (это официальный термин, обозначается ОСП) начала развиваться через 2 с половиной минуты после взлета. Датчики скорости стали показывать разные значения. Расхождение достигло значения 30 км/ч. Причина расхождения показателей - обледенение датчиков.
- В тот день я был в Раменском районе недалеко от места катастрофы и хорошо помню погоду: поземка, плохая видимость, - рассказал "КП" заслуженный военный летчик РФ генерал-майор Владимир Попов. - В сложных метеоусловиях экипаж, видимо, потерял ориентацию в пространстве. Они стали предпринимать несогласованные хаотические действия, в результате самолет врезался в землю под углом 30 градусов, это уже не снижение, а пикирование.
ЭКИПАЖ
«Катастрофа самолета Ан-148-100В RA-61704 произошла из-за ошибочных действий экипажа на этапе набора высоты... при недостоверных показаниях приборной скорости, вызванных обледенением (закупоркой льдом) всех трех ППД (приемник полного давления - датчик, определяющий скорость самолета - ред.), что привело к потере контроля за параметрами полета самолета, переводу его на пикирование и столкновению с землей», - с этих слов начинается заключительная часть отчета МАК.
Перед полетом экипаж не включил обогрев ППД, хотя должен был это сделать. Почему? Наиболее вероятно, предполагают авторы доклада, это произошло из-за стремления «нагнать время» из-за позднего прибытия самолета из предыдущего рейса.
Отмечаются и «индивидуальные психологические особенности пилотов», способствовавшие несогласованным действиям. Для 51-летнего командира КВС Валерия Губанова - это «снижение интеллектуальной и поведенческой гибкости, фиксация на собственной позиции, психологический ступор». Эти факторы не позволили «отреагировать на правильные подсказки и действия второго пилота, в том числе при срабатывании предупреждения системы». Для второго пилота, 44-летнего Сергея Гамбаряна - «нарушение организованности и последовательности действий».
АВИАКОМПАНИЯ
Жесткая оценка дана не только экипажу, но и условиям, которые способствовали формированию пренебрежительного отношения к вопросам безопасности. В докладе говорится, что выявлены «системные недостатки в определении факторов опасности и контроле уровня риска, неработоспособность системы управления безопасностью полетов в авиакомпании и отсутствие контроля за уровнем подготовки членов экипажа со стороны авиационных властей всех уровней, что привело к выдаче свидетельств авиационного персонала и допуску к полетам экипажа, не в полной мере удовлетворяющего квалификационным требованиям».
Отмечается и «низкая культура безопасности полетов в авиакомпании». Это «выразилось в систематической практике невнесения в бортовой журнал выявленных в полете отказов, а также в выполнении полетов с неустраненными и/или не включенными в перечень отложенных неисправностей отказами».
Действия экипажа, приведшие к летальному исходу, - тоже вина авиакомпании.Они произошли «из-за непроведения соответствующей теоретической подготовки в авиакомпании и невозможности отработать данную особую ситуацию на тренажерном устройстве и/или в ходе аэродромной тренировки».
Отмечается в докладе и то, на что очень часто в социальных сетях обращают внимание сами летчики - перегруженность. «Большая задолженность по ежегодным дополнительным отпускам за работу в особых условиях» могла привести к «накоплению усталости и негативно повлиять на работоспособность КВС», говорится в докладе.
САМОЛЕТ
Отметили в расследовании и конструктивные особенности самолета. Обогрев необходимо производить «непосредственно перед началом разбега, что создает дополнительные риски пропуска данных операций». Да, при взлете приходится выполнять слишком много других важных действий и те, что летчики считают менее важными, они попросту не выполняют. Более того, комиссия выяснила, что летчики взлетают не только не проводя обогрев датчиков, но и игнорируя другие требования, которые высвечиваются на приборной панели. Авторы доклада обращают внимание на «систематическое невыполнение экипажами авиакомпании принципа «темной кабины» и требований РЛЭ, что способствовало «привыканию» к выполнению взлета с наличием аварийных и предупреждающих сообщений и не позволило выявить факт невключения обогрева ППД». Всего же отображалось шесть предупреждающих сообщений, включая три сообщения об отсутствии обогрева!
ИСТОЧНИК KP.RU