«Сверхсмертность» в России – не от COVID. Виновника сдала Счётная палата
Пора бить тревогу. Отчёт Счётной палаты о проверке систем обязательного медицинского страхования показывает, что системы в России, можно сказать, нет. Цены на медицинские услуги назначаются как придётся, контроля недостаточно. Впереди – всеобщая либерализация и рыночные торги по стоимости лечения?
Загадки русской смертности
Вот уже почти два года подряд все проблемы системы здравоохранения в России мы понимаем только через призму "самой странной пандемии в истории". "Мы" в данном случае – это в самом деле мы все – и народ, и власти, и государство, и общество. Количество заражённых и попавших в реанимацию, работа врачей и медсестёр в "красных зонах", наличие или отсутствие действенных лекарств против модной болезни… Других тем, связанных с медициной, как будто бы не осталось. И очень зря.
В ноябре 2021 года заместитель председателя правительства России Татьяна Голикова заявила, что не менее 91% "сверхсмертности" в России приходится на умерших от коронавируса. Общественное мнение, что называется, "проглотило" это изменение – на фоне введения драконовских ограничений для непривитых, подготовки и внесения в Государственную думу "закона о QR-кодах" не поверить в высказывание вице-премьера было трудно. А ведь о том, что все умершие "сверх плана" умерли именно от ковида, Голикова говорила не всегда. Ещё в феврале 2021 года она же утверждала, что на долю эпидемии приходится лишь от 30 до 50% "внеплановых" смертей – а остальные, следовательно, умерли от других болезней.
Как показал в своём недавнем исследовании академик Абел Аганбегян – прежде всего от болезней сердечно-сосудистой системы. Переориентация здравоохранения на борьбу всего с одной модной болезнью лишила всех остальных пациентов, с болезнями немодными, части внимания врачей и части коек в больницах.
Медицина в России худо-бедно научилась противостоять ковиду. Но перекос случился такой, что на многие другие болезни ресурсов не хватает. Понять, как и почему это происходит, помогает опубликованный на этой неделе доклад Счётной палаты.
Кому на Руси лечиться хорошо? Неужто ненцам?
Формулировки в этом докладе далеко не алармистские, однако человека, который более или менее разбирается в государственных финансах, они способны напугать. Система обязательного медицинского страхования (ОМС) в России функционирует недостаточно эффективно, в том числе из-за отсутствия ряда правил распределения средств и стандартов медпомощи.
Неурегулированность отдельных аспектов в части тарифной политики приводит к значительной дифференциации тарифов на идентичные медицинские услуги в субъектах Российской Федерации.
За зубодробительной бюрократической формулировкой – очень простая и очень неприятная правда: одна и та же услуга системы здравоохранения, одна и та же медицинская манипуляция стоит по-разному в разных регионах России. И речь не о невидимой руке рынка, которая определяет цены, исходя из покупательной способности населения и востребованности услуг. Речь о страховой медицине, то есть о том, как в систему здравоохранения вливает деньги государство. Оно это делает неравномерно. Фонды ОМС в регионах устанавливают разные цены. Насколько разные? На порядки.
Приводится такой пример: размеры финансового обеспечения органа ОМС в расчёте на одно застрахованное лицо в Удмуртской Республике составляют 14 рублей, а в Ненецком автономном округе (НАО) – 916 рублей. И из этого, кстати, не следует, что медицина в Ненецком АО в 65 раз лучше, чем в Удмуртии. Из этого вообще ничего не следует, кроме того, что в системе ОМС в России сложилась, мягко говоря, странная организационно-финансовая ситуация.
Долги наши тяжкие
Как будто этого мало, "некоторые регионы России" (на самом деле – большинство из них) не учитывают в своей статистике сверхплановые объёмы медицинской помощи. Результат: эти самые объёмы оплачиваются с большим опозданием. К моменту публикации отчёта Счётной палаты не оплачено было "объёмов" на скромную сумму в 92 миллиарда рублей. Эти средства необходимы системе медицинского страхования дополнительно. Разумеется, из федерального бюджета.
Чтобы понимать масштаб бедствия: плановый дефицит бюджета Фонда ОМС в 2021 году должен был составлять всего 11,5 миллиарда рублей. То есть этот самый плановый дефицит к октябрю оказался превышен почти в 9 раз.
Это при том, что предусмотренные фондом средства на повышение зарплат врачей в 2021 году в сумме 18,3 миллиарда рублей в первом полугодии использованы лишь… на 2,7%!
Ещё раз, для памяти: не хватает денег в бюджете ОМС. Но запланированное повышение зарплат врачам – не состоялось.
При всём том, указывает Счётная палата,
Для многих заболеваний, входящих в базовую программу ОМС, до сих пор не разработаны стандарты медицинской помощи, на основе которых определяются объёмы медицинских услуг, учитываемые при расчёте тарифа.
На бюрократическом языке это звучит красиво: "слабое обоснование тарифов на медицинскую помощь; чрезмерная индивидуализация тарифов". По-русски это можно рассказать так: система не вполне понимает сама, за что именно и сколько государственных денег она должна платить. Больной поступает в больницу с карточкой обязательного страхования. С его точки зрения, врачи обследуют его и лечат бесплатно (вопрос о том, что происходит, когда очереди на обследование или на плановую операцию ждать слишком долго, оставим пока в стороне). Но это "бесплатно" означает, что больнице платит фонд ОМС. А ответа на вопрос "почему именно столько?" у страховой медицины в ряде случаев нет. И это сознательная позиция. Государственные деньги требуют учёта и контроля – но чем меньше стандартов, тем больше возможностей тратить средства как придётся.
В Минздраве, разумеется, сообщают, что ситуация вот-вот будет исправлена. Выпустили даже совместный со Счётной палатой пресс-релиз, в котором сказано:
"Подготовлены методические рекомендации по согласованию Федеральным фондом обязательного медицинского страхования нормативов расходов на обеспечение выполнения территориальными фондами обязательного медицинского страхования своих функций с целью выработки единого подхода формирования указанных нормативов".
То есть, в переводе на русский, обещают всё-таки подготовить бумаги, в которых будет точно сказано, сколько и за что в медицине надо платить. Возможно, даже быстро подготовить. Возможно, даже уже в 2022 году.
Что с того?
Когда-то давно в России очень хотели сделать медицину "как на Западе". Слава Богу, не вполне получилось – кое-что осталось от нормальной системы здравоохранения. Но вот эта финансовая неразбериха подозрительно что-то напоминает знатокам.
Америку напоминает.
Там, если кто не знает, каждый раз, когда застрахованный попадает в больницу, происходит торг между его страховой медицинской компанией и госпиталем: сколько стоит его лечение. В результате этого торга выставленный в больнице счёт может "похудеть" в три раза. А может оказаться, что страховая платит не за всё, но лишь за немногое, а остальное платит из своего кармана сам больной.
Очень хочется сказать, что мы пока ещё далеки от такого положения дел и не должны к нему приблизиться. Особенно если недочёты, выявленные Счётной палатой, будут устранены. Но пока сказать так было бы проявлением излишнего оптимизма.