Старина Кох
Туберкулёз в России – одна из самых непредсказуемых болезней. С высоких трибун на его счёт звучат то фанфары, то панический топот ног. То старинная напасть у нас «бесповоротно раз и навсегда побеждена», то «караул, сейчас все заразимся», потому что по заболеваемости мы на одной доске с Индией. Возможно, туберкулёз – как раз и есть тот рентгеновский аппарат, что проявляет сильные и слабые стороны нашего здравоохранения.
Из огня в полымя
В советские годы заболеваемость в европейской части Союза составляла 34 случая на 100 тыс. человек. Это значительно больше, чем было в развитых странах, где нормой ещё тогда считались 5 случаев. Но и не чета африканским и азиатским клоакам, где каждый второй подозрительно кашлял. Однако после распада СССР случилось невиданное – троекратный рост (до 90–100 случаев на 100 тыс. человек), казалось бы, давно побеждённой болезни.
А чего ещё ожидать после взрывного скачка числа бездомных, наркоманов и просто бедных людей, которым не до лечения? Каждый четвёртый впервые выявленный случай туберкулёза регистрировался в местах лишения свободы. Пол Фармер, глава организации «Партнёры во имя здоровья», так описывает свои впечатления от посещения российских тюрем в конце 1990-х: «Эпидемия в сибирских тюрьмах оказалась хуже всего, что мне довелось повидать в Перу, а в некоторых аспектах даже хуже всего, с чем я сталкивался на Гаити». А ведь один больной с активной формой туберкулёза способен за год передать инфекцию 10–15 окружающим. Лечиться долго – до 6 месяцев.
К 2000 г. Россия входила в список из 23 стран, где регистрировалось 80% всех новых случаев туберкулёза в мире. Российские власти всерьёз осознали проблему только в 2005–2006 гг., когда в бюджете наконец появились деньги на системную борьбу с туберкулёзом. Однако к 2014 г. удалось сбить заболеваемость лишь до 60 случаев на 100 тыс. человек, что почти вдвое хуже советских показателей. Причём наметился серьёзный разброс по регионам. Например, богатая Москва извлекла выгоды из появления новых методов лечения и лекарств и находилась на уровне Западной Европы. «Малоинвазивная хирургия в туберкулёзе, например, клапанная бронхоблокация, появление антибиотиков бедаквилина и деламанида сыграли достаточно существенную роль в снижении заболеваемости и смертности от туберкулёза», – говорит врач-фтизиатр Ольга Винокурова.
С другой стороны, началась пресловутая «оптимизация» здравоохранения, в результате которой закрылись сотни провинциальных больниц и туберкулёзных диспансеров. В 2016 г. российским регионам на треть сократили финансирование препаратов для ВИЧ-положительных. А туберкулёз часто идёт рука об руку с ВИЧ-инфекцией. Люди с ВИЧ заражаются туберкулёзом в 16 раз чаще, поскольку иммунной системе, ослабленной вирусом, труднее противостоять микобактериям. Также ВИЧ-позитивный гражданин частенько ведёт асоциальный образ жизни и может забросить лечение на середине. Резистентность – это совсем плохо, поскольку вирус успевает приспособиться. А когда лечение обычными препаратами человеку не помогает, необходимы «препараты второй линии» – они и дороже, и скорее чреваты побочкой. Поэтому Россия на втором месте в мире по количеству таких «сложных» случаев.
Однако статистика какое-то время оставалось благостной. В 2017 г. в Архангельской области смертность от туберкулёза вдруг снизилась вдвое, в Карелии – на 48%. В Белгородской и Рязанской областях умирал 1 человек на 100 тыс. населения – это на уровне Чехии и Венгрии. В Тверской губернии под предлогом отсутствия пожарных гидрантов закрыли противотуберкулёзный диспансер в Ржеве, и число заболевших стало меньше среднероссийского показателя. Минздрав радостно отчитался, что темпы снижения заболеваемости в России 14, 3%, а общемировые – 3%. Хотя чиновники прекрасно видели, что статистика заболеваемости в соседних регионах отличается в 30 раз, а снижение показателей является лишь утратой контроля за реальным скачком.
Цифры в тумане
Так или иначе, в период с 2000 до 2020 г. заболеваемость туберкулёзом в России сократилась в три раза. В 2021 г. Россию исключили из списка «ведущих» стран. В 2022 г. показатель составил 31 случай на 100 тыс. населения, а в 2024 г. 27 случаев – это исторический минимум для России. В среднем по Африке выходит на порядок больше – 206 случаев. А в Юго-Восточной Азии и вовсе 234. Сейчас больше половины новых случаев туберкулёза приходится на Индию, Индонезию, Китай, Филиппины и Пакистан. А России в этом сомнительном рейтинге нет.
Зато Россия входит в пятёрку стран, на которые приходится более половины всех случаев туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью. То есть пока общая заболеваемость туберкулёзом в России снижается, число пациентов с теми самыми устойчивыми формами растёт. В 2015 г. множественную устойчивость выявили у 33% россиян, которым диагностировали туберкулёз впервые. А нынче она проявляется уже у 37%, причём среди впервые обратившихся в диспансеры «сложных случаев» и вовсе под 70%. Это заставляет в очередной раз подозревать манипуляции со статистикой. Ведь во всём мире заболеваемость туберкулёзом во время пандемии ковида росла. А в России она падала в большинстве регионов.
Очевидно, что в пандемию произошёл огромный провал по охвату профосмотрами: диспансеры часто перепрофилировались, а люди опасались ходить на рентген, чтобы их не упекли в какую-нибудь ковидную живодёрню. В похожих ситуациях туберкулёз обычно «стреляет» вверх, а не вниз. Всё правильно: пока пациенты затаились в норах, их туберкулёз набирал силу – и вот вам рост «устойчивых» случаев.
Проявились и наиболее неблагополучные регионы: Тыва (155 случаев на 100 тыс. человек), Чукотка (102 на 100 тыс.), Приморский и Хабаровский края (71 и 58 на 100 тыс.). Роспотребнадзор разводит руками: мол, в этих регионах долгие и холодные зимы, а из-за больших расстояний трудно добраться до врача. Однако самая высокая в мире заболеваемость отмечена в странах, где вообще нет зимы в нашем понимании. А вот труднодоступность медицины – это тот фактор, что Минздрав не любит выпячивать. Как и то, что пациенты из сибирской провинции лечат туберкулёз сушёной медведкой и барсучьим жиром.
Триллионные вливания в развитие Дальнего Востока вовсе не отменили такие факторы бедности, как дефицит жилплощади, низкие зарплаты и безработица. Эти факторы туберкулёз очень «любит», но для правительства Дальний Восток – слишком больная тема, чтобы выводить проблему под софиты. Неважно, по каким причинам пациент бросил лечение: кончились препараты, закрыли диспансер или сам пациент ушёл в запой. Всем чиновникам выгодно считать его ушедшим в запой, чтобы тоже развести руками: не будем же мы бегать за каждым наркоманом, чтобы убедить его лечиться. Тем более поводы для гордости тоже есть.
Главный внештатный фтизиатр Минздрава Ирина Васильева среди достижений отмечает внедрение в практику массового скрининга на туберкулёз у детей. Очень помог прорывный отечественный тест с туберкулёзным рекомбинантным аллергеном. Важна и обязательная вакцинация против туберкулёза: детишек прививают в роддоме в первые дни жизни и в возрасте 6–7 лет. И хотя вакцина обеспечивает защиту примерно в двух третях случаев, её влияние на общую картину неоспоримо.
Но Ирина Васильева отмечает и такой момент, что до 70% россиян могут быть заражены туберкулёзом в виде латентной инфекции, но болезнь проявляется только у одного из десяти заразившихся: «Это происходит потому, что наша иммунная система может бороться с инфекцией, а стресс или алкоголизм провоцируют её сбой». То есть можно всю жизнь прожить с палочкой Коха и так никогда о ней и не узнать. А если тубик вдруг проявится, то одним стрессом тут не обойдёшься. По российским законам препараты для лечения туберкулёза должны предоставляться всем нуждающимся бесплатно. Но на практике во многих регионах лекарств не хватает – и их предлагают покупать за собственные деньги. А это индивидуальные схемы приёма для каждого пациента, по 4–6 препаратов одновременно. И за весь курс может набежать несколько миллионов. Каждому ли такие траты по карману?