В России расширены полномочия представителей страховых медицинских организаций в системе ОМС

Вступивший в конце прошлого года Приказ Минздрава России расширил возможности страховых представителей для оказания помощи в случаях нарушения прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования. Главная задача этих специалистов — помогать в получении своевременной и качественной медицинской помощи по полису ОМС. Они выступают связующим звеном между пациентом и медицинской организацией, помогая решать различные вопросы.

Как отмечает председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Илья Баланин: «Страховые медицинские организации играют большую роль в системе здравоохранения, в основе которой – защита законных интересов и прав граждан на получение бесплатной, своевременной и качественной медицинской помощи. И наша цель, чтобы застрахованный никогда не оставался один на один со своими проблемами со здоровьем».

Обращения без границ

«Главное изменение в полномочиях страховых представителей — теперь они сопровождают пациентов на всей территории России, независимо от того, где был выдан полис. Если вы заболели в отпуске или командировке в другом регионе, специалист вашей страховой медицинской организации обязан вам помочь», - подчеркивает глава страховой медицинской организации «Капитал МС» Надежда Гришина. Это могут быть запросы на справочную информацию, содействие в записи на прием к врачу, проведении исследования, организации плановой госпитализации и другие вопросы. В ведении страховых медицинских организаций - широкий спектр задач. В частности, СМО решают вопросы, связанные с:

• доступностью медицинской помощи. Если вам необоснованно отказали в получении медпомощи, попросили оплатить медицинские услуги по ОМС или же медицинская организация нарушила сроки записи на прием к узким специалистам или на проведение необходимых исследований, - все эти вопросы помогут решить страховые представители. Также они окажут содействие при возникновении сложностей при получении направления на плановую госпитализацию в стационар и другие вопросы.

• качеством медицинской помощи. Если вы считаете, что медицинская помощь оказана некачественно, выяснить так ли это - также задача страховой медицинской организации. Для этого будет проведена оценка качества по вашему письменному обращению, а также оказана помощь в разрешении спора с медицинской организацией в  досудебном порядке. Кроме того, СМО принимают участие в процессах возмещения ущерба, причиненного пациенту в результате оказания лечения ненадлежащего качества;

• информированием застрахованных лиц по вопросам ОМС. Связавшись со СМО по телефону или интернету, вы можете оперативно прояснить любые вопросы, касающиеся объемов и порядка получения медицинской помощи по ОМС. Страховые представители инициативно информируют застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий, проводят опросы об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи.

«В соответствии с новым приказом полномочия по сопровождению застрахованных лиц также теперь распространяются и на случаи оказания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти. Ранее такие полномочия были только у Федерального фонда ОМС», - поясняет Надежда Гришина.

Во всех таких случаях в  рамках сопровождения страховые представители СМО будут оказывать содействие застрахованным  лицам  в восстановлении нарушенных прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, и оказывать помощь застрахованным лицам в предъявлении претензий к медицинским организациям в связи с отказом в оказании медицинской помощи или некачественным оказанием медицинской помощи, а также взиманием денежных средств за оказание медицинской помощи.

По словам Председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Ильи Баланина, сегодня застрахованных граждан сопровождают почти 8,4 тысяч страховых представителей разных уровней. И расширение полномочий СМО направлено на улучшение контроля за качеством и доступностью медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС и дальнейшего совершенствования системы ОМС на принципах пациентоориентированности.

Широкие полномочия

Страховые представители взаимодействуют с застрахованными в круглосуточном режиме. Как отмечает глава Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Евгений Уфимцев, 32% обращений поступает в нерабочее время и в выходные дни.

По итогам 2025 года страховыми представителями СМО было рассмотрено почти 30 млн обращений по вопросам оказания медицинской помощи по всей стране. В результате было выявлено 5,8 млн нарушений – 20,0%. Из них больше половины – нарушения доступности и качества оказания медицинской помощи. Остальные нарушения носили экономический характер, за что к медицинским организациям были применены финансовые санкции и штрафы, в результате чего в систему ОМС было возращено 17,2 млрд рублей.  

Где найти страхового представителя

Итак, страховые представители СМО оказывают содействие застрахованным лицам в восстановлении нарушенных прав в системе ОМС и в предъявлении претензий к медицинским организациям в связи с отказом в оказании медицинской помощи или её некачественным оказанием, а также неправомерным взиманием денежных средств за оказание медицинской помощи. Поэтому, если у вас возникают подозрения или вопросы, к страховому представителю можно обратиться через портал Госуслуги (в разделе «Здоровье» – «Полис ОМС»), либо прийти лично с документами в ближайший от вас офис СМО.

Также в СМО можно позвонить и уточнить детали, обратившись к информации на полисе ОМС: на бумажных и пластиковых носителях указаны название компании, логотип и контакты.