Нефролог Котенко: обезболивающие лекарственные средства вызывают ишемию почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) — это необратимое повреждение тканей почек, которое неизбежно приводит к полному прекращению их работы. Часто проблемы провоцирует бесконтрольное применение лекарств и БАДов. Например, постоянный прием анальгетиков вызывает необратимые повреждения почек за несколько лет, при этом никаких симптомов у человека не будет. Почему врачи считают ХБП новой болезнью века, какие лекарства повреждают почки и у кого выше риск развития болезни — "Газете.Ru" рассказал профессор кафедры общей терапии Пироговского университета, главный нефролог Москвы Олег Котенко.

— Что такое хроническая болезнь почек?

— Это не болезнь в чистом понимании. Это функциональное состояние почек, которое развивается вследствие любого нефрологического заболевания. Почки утрачивают - и, к сожалению, необратимо - способность эффективно фильтровать кровь, что приводит к накоплению токсинов и нарушению работы всего организма.

— Какие-то другие, не почечные болезни, могут привести к ХБП?

— Да, ХБП может возникнуть в исходе того же сахарного диабета, или артериальной гипертонии, или хронической сердечной недостаточности. Мы и говорим о том, что возраст человека тоже способствует прогрессированию хронической болезни почек. И связано это с тем, что с течением времени активная часть почек уменьшается, и поэтому с возрастом ХБП встречается значительно чаще. ~А в наше время пациенты стали элементарно доживать до того момента, когда функциональная способность их почек начинает снижаться~.

— Известно, сколько россиян столкнулись с ХБП?

— Вопрос ниже пояса. Пока регистра ХБП в России нет, у нас есть только данные о том, сколько пациентов получают заместительную почечную терапию. В Москве их около 10 тыс. человек: из них 4,5 тыс. находятся на гемодиализе, 300 человек — на перитониальном диализе, и 4,5 тыс. — это пациенты с трансплантированной почкой, которая тоже считается заместительной почечной терапией.

В целом из-за отсутствия статистики больных ХБП мы не можем прогнозировать будущую потребность в той же заместительной почечной терапии, так что никто не знает, какой уровень бедствия нас ожидает. Мы можем только ориентироваться на те исследования, которые проводятся в других странах мира. Во всем мире частота распространения ХБП в настоящее время составляет 10% от общей численности населения.

— Можно сказать, что каждый десятый человек страдает в той или иной степени хронической болезнью почек?

— Да, но важно понимать, что это распределение неравномерно: у людей старше 65 лет вероятность развития ХБП достигает 40–50%, у пациентов с сахарным диабетом ХБП развивается чаще. Надо учитывать эти факты, среди этих групп риска больных безусловно будет больше.

Однако в связи как с общим старением населения, так и с улучшением выживаемости пациентов с сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе и хронической сердечной недостаточности, частота выявления пациентов с ХБП растет и будет расти. Все перечисленные факторы с учетом [других,] пусть и менее значимых - [таких,] как избыточное потребление продуктов с большим содержанием консервантов, - позволяют называть ХБП "болезнью века".

— Бесконтрольное потребление лекарственных средств может приводить к ХБП?

— Существуют общепринятые факторы риска для развития хронической болезни почек. Это возраст, про который мы уже говорили, курение, несбалансированное питание и, в частности, ожирение, и чрезмерное употребление лекарств, особенно нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и некоторых антибиотиков.

К сожалению, никто не будет читать инструкцию к обезболивающему от головной боли, хотя всем известно, что ~анальгетики ведут к патологии почек с дальнейшим развитием почечной недостаточности~.

— Как именно эти лекарства приводят к развитию ХБП?

— Почка обладает автономной системой регуляции кровотока. Она может усиливать или ослаблять собственный кровоток в зависимости от потребностей организма. Это позволяет ей контролировать выделение веществ. В отличие от других органов, почка сама регулирует свои процессы и делает это двумя системами. Одна кровоток сокращает, вторая — усиливает. И применение нестероидных противовоспалительных препаратов может нарушать работу этих систем, что приводит к снижению кровотока в мозговом слое почек. Такая ишемия приводит к повреждению клеток почки, а затем - к некрозу. Я постарался упростить, но на самом деле это очень сложный процесс.

— Вы рассказали про НПВП, а антибиотики действуют на почки схожим образом?

— Есть разного типа нефротоксичные препараты, и они вызывают различные формы лекарственной нефропатии. Например, некоторые антибиотики поражают почки непосредственно своим действием. Есть препараты, которые обладают аллергеноподобным действием на ткань почек, вызывая в них воспаление.

Причем женщины в среднем болеют в 6–8 раз чаще мужчин - это обусловлено более частым потреблением анальгетиков представительницами женского пола (в период менструаций, мигреней).

— БАДы тоже могут вызвать лекарственное повреждение почек?

— Конечно, к народной медицине надо относиться очень внимательно, потому что идеально чистой травы не существует — никто не знает, где ее собрали, где она росла. И что бы вам ни говорили, эта трава могла расти где-то недалеко от Московской кольцевой автодороги. Трава впитывает в себя не только полезные, но и вредные вещества. Даже лист брусники, который является общепризнанным антисептиком, благотворно влияющим на прекращение мочевой инфекции, нельзя принимать дольше 10 дней. Все рассказы про травы, которые улучшают работу почек, — неправда.

— Как быстро лекарственное повреждение почек вызывает ХБП? Сколько лет может пройти?

— В зависимости от интенсивности применения лекарственных средств. Если человек эпизодически принимает обезболивающие препараты, то этот процесс может растянуться на десятилетия. На примере фенацетина доказано, что потребление порядка одного грамма вещества в сутки на протяжении 1–3 лет практически гарантированно приводит к поражению выделительной системы.

Существует ряд заболеваний, например, различные болезни суставов, при которых люди принимают очень большое количество обезболивающих средств, иначе они просто не могут нормально жить из-за сильных болей. ~В этом случае хроническая болезнь почек может развиться за 5–10 лет, хотя, конечно, все индивидуально~.

— Есть ли какая-то разница в терапии хронической болезни почек в зависимости от патологии, которая привела к ее развитию?

— Да, прежде всего надо необходимо выявить причину и сделать все возможное, чтобы минимизировать ее. В случае анальгетической нефропатии — максимально избегать приема анальгетиков.

Но так как при ХБП мы не можем восстановить ткань почек, нам нужно сохранить оставшуюся часть. Для этого существуют специальные лекарственные средства, но они назначаются индивидуально. Есть данные клинических исследований, которые говорят о том, что срок жизни собственных почек при строгом соблюдении рекомендаций может увеличиться в 2–3 раза. Но все же это данные исследований, и не всегда мы можем их переносить на реальную жизнь, к сожалению. Но ввиду отсутствия регистра нефрологических пациентов точно говорить о продолжительности жизни пациентов с ХБП в России очень сложно.

— Людям, особенно после 60 лет, часто нужно постоянно принимать какие-то лекарства, вы сами приводили в пример заболевания суставов. Если человек уже столкнулся с повреждением почек, но не может отказаться от приема лекарства, что тогда? Вы же не можете просто отменить эти препараты?

— Нет, не можем. Но во всех инструкциях к лекарственным средствам обязательно указывается, насколько это лекарство влияет на функциональное состояние почек. И если влияет, то обязательно существует таблица коррекции дозы на скорость клубочковой фильтрации.

Мы просто корректируем дозу, подбирая ее таким образом, чтобы минимизировать вред почкам. К тому же, на самом деле, есть лекарства, которые не выводятся почками и не влияют на почечный кровоток, а есть те, которые, наоборот, благотворно влияют.

Перед врачом при выявлении хронической болезни почек стоит главная задача - замедлить прогрессирование почечной недостаточности, то есть удлинить период жизни с собственными почками. Выздороветь от хронической болезни почек, к огромному сожалению, невозможно. Именно поэтому мы говорим о необходимости раннего выявления, чтобы своевременно начать все мероприятия по замедлению прогрессирования.

— А сколько лет проходит от начала развития хронической болезни почек до потребности в заместительной терапии?

— Это зависит от той причины, которая вызвала ХБП. Если это анальгетики или другие нефротоксичные препараты, то примерно 10–15 лет, ~причем абсолютно без симптомов~. То есть болезнь выявляется часто уже на этапе почечной недостаточности.

Дело в том, что начальные симптомы — это, как правило, бессонница, повышенная утомляемость, некоторое снижение аппетита. Сами понимаете, что любой, даже молодой человек, может эпизодически сталкиваться с ними. Поэтому единственный реальный, доступный всем маркер ХБП и ее степени — определение концентрации креатинина в крови или появление белка в моче.

— Если в России все же будет создан реестр всех больных ХБП, вы готовы к оказанию помощи такому огромному количеству людей с патологией почек? Хватит ли всем гемодиализа?

— Диализ — это жизнеспасающая процедура, и ее выполнение необходимо при отсутствии функции собственных почек. Как правило это уже пятая, последняя стадия ХБП. В настоящее время гемодиализ доступен во всех регионах России, с диализом в стране проблем нет.

Более того, если мы создадим федеральный регистр пациентов с нефрологической патологией, то мы сможем наладить работу по раннему выявлению и по замедлению ХБП. И сейчас, насколько я знаю, в Москве есть профицит диализных мест, то есть у нас есть возможность обеспечить людей этим видом лечения.

Но опять-таки, вы же представляете, что такое жизнь на диализе? Это тяжелая жизнь, поэтому наша задача — замедлить развитие болезни. Все же лучше жить со своими почками, пусть с плохими, но со своими. Именно поэтому я говорю о том, что каждый должен хотя бы раз в год проверять функцию почек. Ведь если человек будет знать, что у него функция почек пусть даже на чуть-чуть, но снижена, значит, он будет предупрежден, он будет корректировать дозу лекарств, изменит рацион питания, откажется от вредных привычек, а значит, будет спасен от того, что ему в ближайшие 10–15 лет придется идти на диализ.