Эксперты рассказали о причинах кризиса в медицине первичного звена
Как быть обычному пациенту, когда к участковому терапевту не пробиться, а стоять в очереди времени нет? И как врачам умудриться найти время на каждого посетителя, если сама система толкает их к конвейерной работе? Медицинская помощь первичного звена испытывает трудности, из-за которых люди идут со своими болячками не к медикам, а в интернет или к знакомым. Как так получилось и что с этим делать, рассказывают эксперты. «У нас принято идти к врачу в крайнем случае»
Процент россиян, которые по собственному желанию проходят диспансеризацию, за последние годы вырос почти в два раза. И всё равно это очень маленькая доля населения. В 2020 году этот показатель составил 6,5 %, а в 2022 году — 10,8 %. При этом 45,9% россиян обращаются к врачу только если испытывают серьезные недомогания.
Такие данные привела кандидат социологических наук, доцент кафедры социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования Первого Московского государственного университета Минздрава России Ольга Леонидовна Лебедь. Она выступила на форуме «В фокусе — здоровье», организованном компанией «Гедеон Рихтер» в Москве.
По словам Ольги Лебедь люди декларируют одно отношение к здоровью (более ответственное), а на практике показывают другое. В случае недомогания 62 % людей прежде всего обращаются к интернету. Из них 68 % объясняют это нехваткой времени на поход к врачу. А остальные признаются, что просто-напросто не доверяют медикам.
— У нас принято ждать до последнего и идти к врачу в крайнем случае. И тут возникает так называемый синдром запоздалого пациента. То есть сначала мы сами откладываем диагностику и лечение, а потом обвиняем медицину в том, что лечение идет тяжело и долго, — говорить ученая.
О причинах такого явления на форуме рассказал профессор, доктор медицинских наук, директор института профессионального образования Ассоциации врачей первичного звена СИРАНО Анатолий Анатольевич Стремоухов. По его мнению, люди не хотят идти к врачу, потому что первичное звено медицинской помощи находится в кризисе.
— Из поликлиники медицина ушла. В поликлинике теперь нет медицины. В поликлинике есть ремонт, есть оборудование, есть маршрутизация пациента, есть инструментальная аппаратная диагностика. Но мыслительная медицина, обобщающая, аналитическая, говорящая о диагнозе и лечении, из поликлиники ушла. На это нет времени, а если нет времени, то этим не занимаются, а если не занимаются, то теряется навык. Поэтому навык постановки диагноза и осмысленного лечения из поликлиники ушел. Поликлиника только направляет. Я все время говорю своим докторам: там где появляется слово «направить», там кончается медицина. Как только вы направляете, то вы подписываетесь: «Я не знаю, не хочу, не буду, не умею. Я только направляю». К сожалению, это так.
Я 20 лет проработал в стационаре, 20 лет в поликлинике и могу сказать: диспансеризация не работает в принципе. Например, главврач поликлиники просто берет список сотрудников у знакомого руководителя какой-то организации и проводит их как диспансеризованных, для отчета.
Мы в Ассоциации врачей первичного звена пытаемся наладить нормальную медицинскую помощь, диагностику. Я прихожу в поликлиники и предлагаю начальству: давайте проанализируем ваши диагностические ошибки, лечебные ошибки, обобщим, найдем узкое место, преодолеем, сделаем даже из этого научную работу, если вы хотите быть кандидатом в доктора наук. Мне отвечают: тема интересная, но мы так делать не будем, потому что в наших отчетах ошибок нет. Вот и всё. Главное, что отчеты красивые, — делится Анатолий Стремоухов.
Как пробиться к медику
По словам профессора один из ключевых вопросов сегодня — где пациент может получить осмысленную информацию о медицине? По его наблюдениям львиная доля пациентов черпает сведения из интернета, рекламы, ТВ, радио, газет, советов друзей и родственников. Но Стремоухов утверждает, что самыми надежными источниками информации для пациента о его личном здоровье остаются поликлиника, стационар и аптека. То есть места, где работают люди с медицинским или фармацевтическим образованием, и где необходимо побывать лично.
— И тут снова у нас проблема. Стационар еще нужно заслужить. А в поликлинике — конвейер. Главная задача терапевта — чтобы вы быстрее покинули его кабинет, потому что за вами там очередь, ее всю надо успеть принять. Это не его вина, а его беда. Поэтому терапевт выписывает вам направления на анализы и отпускает. Когда вы в следующий раз придете к нему с результатами анализов, то слово, которое будет чаще встречаться в заключении, и будет диагнозом.
При этом очередь не только у терапевта, но и везде. Мне в поликлинике однажды попался 20-летний пациент с пустяковой жалобой, который ходил в эту поликлинику два месяца. Он сказал: «Я когда к первому врачу приду, он мне анализы назначает, а когда я к последнему приду, то анализы уже устарели, приходится их заново назначать».
Аптека — единственное место, куда можно прийти без записи. Я притворялся пациентом и проводил разведку. Прихожу, говорю: у меня такая-то проблема, что вы можете мне предложить? И я слышу нормальную консультацию. Уточняют, что беспокоит, как давно беспокоит, обращались ли к врачу, что он сказал. Дальше мне дают рекомендации общего плана, которые мне ни в коем случае не повредят и даже помогут.
Поэтому мы сейчас в нашей Ассоциации начали очень плотно работать с фармацевтическими сотрудниками. Пациент зачастую идет не в поликлинику, а к ним. От того, как его встретят, какие вопросы зададут, будет зависеть весь его дальнейший маршрут. Но последнее время всё громче раздаются голоса — давайте-ка сделаем большинство лекарственных препаратов рецептурными. Я считаю, что это будет обрушение системы. Поликлиники захлебнутся от рецептурности.
Нужен большой пул хороших безрецептурных препаратов, которые могут быть доступны пациентам после консультации врача или фармацевтического работника. Нужно внедрять принципы ответственного самолечения в несложных клинических случаях. Боли какие-то скелетно-мышечные, расстройство стула, остро-респираторная вирусная инфекция, нарушение сна, какие-то волнения, легкие инфекции. Это разгрузит первичное звено медпомощи и сократит цепочку, по которой ходит пациент. Он уже не будет два месяца крутится по поликлинике. При тех же самых ОРВИ и циститах, которых очень много, это время может быть очень компактным, — уверяет профессор Стремоухов. «У врача просто нет времени»
Разгрузку первичного звена он видит крайне важным. Именно перегруженность приводит к работе «для галочки» без реального лечебного результата. Как представитель Ассоциации врачей первичного звена, Анатолий Стремоухов бывает в разных поликлиниках и может наблюдать работу медиков. Однажды он зашел в кабинет терапевта, когда тот выписывал пациентке препараты от высокого давления.
— Женщина уже собиралась уходить с рецептом, а я вижу, что у нее воротник блузки на булавку застегнут. Попросил ее расстегнуть, а там огромная щитовидная железа. Я говорю: ну какой смысл закармливать ее антигипертензивным препаратами? Надо сначала поработать со щитовидкой, а потом и с давлением станет проще. Поймите, у врача просто нет времени полноценно осмотреть пациента, он за 15 минут приема должен вбить в программу паспорт, полис, еще какие-то данные, заполнить все графы в программе, распечатать рекомендации, а там и время вышло, всё, следующий, — объясняет Стремоухов.
Ольга Лебедь, как медицинский социолог, подтвердила слова профессора. Согласно опросам пациентов, чаще всего они недовольны тем, что врачи на приеме их «не слушают и не слышат», даже почти не разговаривают с ними.
— Врач на приеме в основном смотрит в свой компьютер. Уже существует электронная система принятия врачебных решений. Терапевт вбивает в программу анализы, симптомы, а ему выпадают подсказки — какой диагноз поставить, — говорит Ольга Лебедь.
По мнению Стремоухова, проблемы первичного звена серьезно усугубились, когда в 2017 году у в России отменили интернатуру. Выпускники медицинских вузов получили право сразу после шестого курса идти работать участковыми терапевтами и педиатрами.
—- Они же все у меня на глазах приходят, там нет квалификации. Они прямо со студенческой скамьи приходят в поликлинику и учатся, как не надо делать. И это «как не надо» у них закрепляется и становится основной системой поведения.
Я провожу занятие с врачами, они говорят: «Мы все практикующие врачи». Я говорю: «Руки на стол». Смотрю, а там во-о-от такой маникюр. Я спрашиваю: «Ну и когда вы последний раз пальпировали живот, или щитовидную железу, или лимфоузлы на шее, или вены на ногах?» Никогда, потому что с такими когтями это невозможно.
Или, например, приходит женщина недавно на прием в поликлинику со всеми признаками пневмонии. Врач говорит: «Я не слышу пневмонию, идите на рентген, вот направление». А там рентген она сможет пройти через три дня. Я говорю: «Давайте вместе послушаем». Нашли пораженный участок, назначили лечение. Зачем ей три дня ждать рентген? Она что, три дня с пневмонией должна была проходить? Люди разучились пальпировать, слушать, выстукивать, — посетовал Анатолий Анатолиевич. Как изменить ситуацию
— Вы и ваша Ассоциации хотите донести эти мысли до врачей и пациентов. Но разве они могут что-то изменить? Вам не кажется, что это глобальные проблемы, решить которые можно только на уровне государства усилиями федеральной власти? — спросила присутствовавшая на форуме журналистка NGS24.RU.
— Вы имеете в виду, пусть приедет добрый барин и всех нас рассудит? Не получится, — парировал Стремоухов, — на уровне власти другая система выстраивания отношений, другая система финансирования всей цепочки. Они не могут ее сбивать. Вы что думаете, последние 20 лет никто не обращался к властям с этими проблемами? Мы должны заниматься тем, на что можем повлиять. Пусть это будет маленькое влияние и маленькие перемены. Если каждый врач в своей работе сделает шажок навстречу здравому смыслу, то будет результат. Я все время говорю: не надо сразу менять систему. Начни с себя. Врачу не нужно разрешение госоргана, чтобы внимательно выслушать пациента.
Например, уже доказано, что если пациента не перебивать, его рассказ занимает 90 секунд. А врачи перебивают где-то на 21-й секунде, задают уточняющие вопросы. Пациент сбивается с того, что хотел сказать, врач не понимает, что ему нужно уточнить, и все, и дальше весь прием потерян. С врачами провели беседу: «Зачем вы перебиваете на 21-й секунде?» Врачи сказали: «Не будем перебивать» и стали перебивать на 28-й секунде. Это тоже доказанный факт. Так вот я думаю, из 15-минутного приема можно 90 секунд отдать пациенту. Он доволен, что всё сказал, а врач может уточнить, что не ясно. Выстраивается доверие между медиком и больным. Причем пока посетитель говорит, медик уже обследует. Человек говорит, а ты слушаешь голос, смотришь как движется его рот, нет ли асимметрии, ровный ли язык, одного ли диаметра зрачки, как он держит голову, не отклоняется ли куда, не скованы ли его движения.
Второе, чему мы учим докторов — нужно давать людям выполнимые рекомендации. Если врач говорит пациенту срочно бросить курить и начать бегать 10 километров, то человек просто уйдет и не сделает ничего. Нужно дать одну несложную рекомендацию, а когда человек научиться ее выполнять, то дать следующую и так далее. Такая медицина «на мягких лапах» тоже работает на доверие к врачу..
— А что делать пациентам?
— Для начала понять, что медицина — это штучная категория. Почему я против медицины по телевизору и в интернете? Потому что пациенты все разные, а им дают советы общего плана. Абсолютно каждый случай требует индивидуального подхода. Поэтому ответственность современного пациента в том, чтобы найти своего врача, который подойдет к нему вдумчиво, потратит на него время, обучит его грамотной самопомощи в разных ситуациях. А дальше этот просвещенный пациент уже сможет экономить время и не бежать в поликлинику каждый раз, как что-то заболело, — советует Стремоухов.
Про ответственность пациента также высказалась Ольга Лебедь: исследования показали прямую связь между самочувствием и временем, которое человек тратит на заботу о своем здоровье. Люди, назвавшие свое здоровье хорошим, на поверку регулярно им занимаются. Респонденты, оценившие свое состояние как среднее, занимаются проблемами здоровья отчасти. Наконец, участники опросов, назвавшие свое здоровье плохим, обычно признаются, что не занимаются им вообще.