Врачи VS пиарщики: каково реальное положение дел в российской медицине
Виктория Павлова
Недавно министр здравоохранения Михаил Мурашко обрадовал всех заявлением о том, что с 2019 года уровень удовлетворённости населения медпомощью рос, и к концу апреля 2022 года достиг 10-летнего максимума. Но в тот же день Фонд семьи Тиньковых, Фонд борьбы с лейкемией и благотворительный фонд AdVita опубликовали результаты собственных исследований:
33% онкобольных выявили у себя рак без участия медработников, у 32% пациентов врачи вообще не выявили заболевание, а в 12% случаев врачи устанавливали диагноз более года. При этом 40% больных были вынуждены ехать за медицинской помощью в другие регионы, чаще всего в Москву и Санкт-Петербург.
Если верить Мурашко, получается, что людям очень нравится ставить диагнозы самим себе, ездить за помощью по всей стране, и годами ждать обследований.
Кто и как оценивал «удовлетворенность» пациентов
Оказывается, система оценки удовлетворённости населения в сфере здравоохранения вообще пока только разрабатывается – сейчас проходит её тестирование в Удмуртии, Липецкой и Белгородских областях. Цельной картины по всем регионам не существует. Есть разрозненная информация от отдельно взятых медучреждений с разными подходами к оценке и разными успехами. Так, например, первый замгубернатора Челябинской области Ирина Гехт утверждает, что «удовлетворенность пациента слабо коррелирует с тем, была ли решена в процессе оказания медицинской помощи его проблема».
Главный врач СПб ГБУЗ "Городская больница №15", главный гематолог по Санкт-Петербургу, д.м.н. Андрей Новицкий поясняет, что мониторинг удовлетворённости находится в зачаточной стадии:
- Несмотря на то, что оценка удовлетворённости пациента процессом лечения – мощнейший инструмент, на системном уровне в России он не применяется. Конечно, есть фрагменты этой системы: варианты анкетирования пациентов, в некоторых регионах или отдельных учреждениях работает система обратной связи в виде опроса и учёта мнения пациентов. Однако такой инструмент, как исследование качества жизни пациентов, в том числе удовлетворенности результатами лечения, который широко используются на Западе, в России практически отсутствует. Что-то можно встретить в рамках некоторых клинических исследований или отдельных инициативных пилотных программ. Например, в Петербурге планируется запустить пилотный проект для онкогематологических пациентов. Не фрагментарно, а на уровне субъекта, исследовать качество жизни онкопациентов, в процессе диагностики их заболеваний, лечения и дальнейшего наблюдения.
Нет медицины – нет проблем. Все плохо даже в Москве
Онколог и иммунолог Даниил Щепеляев указывает на то, что реальная ситуация сильно отличается от той, что видят и транслируют в правительстве, поскольку доступность здравоохранения очень сильно хромает. А как люди могут быть довольны медициной, если зачастую просто нет возможности получить помощь?
- Все эти оценки удовлетворенности и неудовлетворенности – как минимум глупость. В лучшем случае, это очковтирательство. Кто отвечает за медицину со стороны администрации президента? Почему бы им не съездить в регионы, а еще лучше – даже не надо и ездить – без предупреждения прийти в поликлинику в Москве и посмотреть – как можно записаться к узкому специалисту? Как можно записаться к терапевту? Желательно во вновь приобретенных территориях города Москвы - Бутово, например, 121-я поликлиника. Только без предупреждения. Если совсем лень – по Москве можно открыть электронную запись ЕМИАС, и там все будет понятно. А в регионах нет даже врачей первичного звена. Они разбежались. И сейчас еще хуже ситуация - если раньше Москва вытягивала кадры с регионов, то сейчас, после ковида, когда врачам перестали платить ковидные деньги, а они к ним привыкли, они просто уходят из медицины.
Президент «Лиги пациентов» Александр Саверский аргументированно поясняет, почему данные Минздрава у него вызывают только недоумение:
- В 2019 году, в доковидную эпоху, Росстат дал совершенно уникальные данные о том, что 34% пациентов, которые знают о том, что им нужна медицинская помощь –за ней не обращаются. Это просто катастрофа. А если к этому добавить ковид, то получается, что не меньше половины населения страны не обращались за медицинской помощью последние 2 года, хотя знали, что она им нужна. Я считаю, что это результат превращения медицины в бизнес. У Росстата есть данные о причинах этого явления – люди отвечали, что это недоступность медицины – физическая и экономическая, а также недоверие. Иногда медицине не доверяют и обращаются к экстрасенсам и знахарям, а иногда это просто недоступно, потому что по-прежнему немало обращений, что закрываются медицинские учреждения, роддома, ФАПы, отделения педиатрической помощи.
Генеральный директор ООО «Клиникал Экселанс Груп» Николай Крючков считает, что за последние 10 лет ситуация никак не улучшилась. В лучшем случае не стало хуже:
- Стала ли медицина за последние 10 лет лучше? Скорее нет, чем да. Нельзя сказать, что Минздрав и Росздравнадзор ничего не делают. Какие-то положительные моменты тоже есть. Но в целом сказать, что их усилия обеспечивают, особенно в регионах, качественную и доступную медицинскую помощь, я, к сожалению, не могу. И эта ситуация не сегодняшнего дня – она была еще задолго до пандемии. Проблему обеспеченности врачами и первичного медицинского звена пытались решить с помощью нацпроекта «Здравоохранение». Он возымел свое воздействие, хотя и очень ограниченное. Но, во-первых, это не коснулось узких специалистов в амбулаторном звене, кроме того, сокращение коек в стационарном звене привело к тому, что по ряду медицинских специальностей, менее престижных, тоже большие проблемы со специалистами. А уж говорить про отдаленные районы – там не хватает врачей в принципе, любых. Эта ситуация никак не решается в последнее время.
Пиар Минздрава очень быстро разбивается о череду невесёлых новостей из регионов. В Хабаровском крае на фоне нехватки специалистов вместо того, чтобы привлечь врачей повышенной зарплатой, сокращают имеющиеся должности, урезают ставку врачам, закрывают инфекционное отделение, ликвидируют скорую помощь в посёлках. Логика в этом определённо есть. Нет медицины – нет проблем. Главврач Котласской ЦГБ, чтобы избавиться от кадрового голода вынужден писать в соцсети эмоциональные посты с призывом к врачам вернуться на работу в больницу просто ради помощи близким. Увы, желающих работать за копейки немного. В Кемерове люди жалуются на то, что очередь к неврологу растянулась на несколько месяцев – не хватает врачей «узкой» специализации. Минздрав Кузбасса насчитал 93 специальности, по которым в регионе существует дефицит медицинских кадров. В такой области как генетика нехватка врачей составляет впечатляющие 40%. Даже в Москве и её окрестностях не всё гладко. Столичный Депздрав обещал в Зеленограде закрывать поликлиники на капремонт по очереди. Но в итоге решил закрыть одновременно две поликлиники при том, что ещё одна закрыта давно, и в ней ремонт затягивается ещё на год. Из пяти поликлиник остались работать только две. В качестве компенсации Депздрав просто продлил время работы оставшихся поликлиник с 8:00 до 20:00.
Думать некому и некогда
Немудрено, что в такой обстановке поставить сложные диагнозы вроде онкологии практически невозможно. На это просто не хватает ресурсов – отмечает Николай Крючков:
- Здесь важный момент - доступность методов диагностики. Мы говорим - у нас нехватка врачей. Но дело же не только в количестве. Врачи не равны друг другу – одно дело, когда врач развивается и занимается научными исследованиями в сфере этого заболевания, а другое дело – когда он сводит концы с концами, перепрофилировался с другой специальности и еще у него поток огромный идет этих диагностических пленок, которые он должен анализировать. Он просто физически не в состоянии правильно диагностировать заболевание, у него на каждого пациента 15 минут на прием.
Даниил Щепеляев отмечает, что проблема диагностики, помимо неоправданно малого времени приёма – это сложность сдачи анализов и квалификация самих врачей:
- Для того, чтобы записать больного на какие-то дополнительные исследования (чтобы просто сдать кровь, ЭКГ, я уж не говорю об эндоскопии), даже в Москве растягиваются очереди. В регионах ещё хуже. Еще надо сделать исследования правильно. И биопсию надо уметь делать правильно, и это не так быстро. Очереди на дополнительные исследования или к узким специалистам в Москве огромные, узких специалистов в Москве вообще уничтожают, а зачем они – у нас терапевт все может делать. Плюс время, плюс перегруженность доктора. Страдает и квалификация врачей. К сожалению, большое количество врачей сейчас в муниципальные поликлиники приходят с, мягко скажем, интересными дипломами и с очень интересными знаниями. Во многих случаях отсутствуют даже знания русского языка. А для того, чтобы привлечь врачей достаточно квалифицированных, надо полностью менять систему здравоохранения. Потому что квалифицированный врач при наличии платной медицины все-таки себя уважает. И он никогда не пойдет в то место, где его с одной стороны руководство, с другой стороны больные пинают, и он фактически ничего не может.
Зато, как рассказывает Александр Саверский, такое положение дел позволяет выкачивать из онкобольных колоссальные деньги – перед лицом смерти люди согласны на что угодно.
- В детской онкологии ситуация чуть получше, а во взрослой онкологии, к сожалению, проблем очень много. И много жалоб на постановку диагноза уже на третьей, четвертой стадии, уже практически в терминальной стадии. И на этом зарабатываются сумасшедшие деньги, чуть ли ни миллионы оставляют за последние дни жизни больного, даже не зная диагноза, просто привозят в терминальном состоянии в платный центр.
Диспансеризация: обширная, бессмысленная и неэффективная
Так может просто стоит прислушаться к призывам медиков и ежегодно проходить диспансеризацию? Не зря же строят «центры здоровья», обзванивают людей с призывами пройти обследование. Вовремя узнаёшь о проблемах – избегаешь тяжёлых последствий. О важности регулярных проверок напомнил Андрей Новицкий:
- В целом, конечно, диспансеризация работает, и она имеет свои результаты по ранней диагностике и ряду серьёзных заболеваний. Население должно само активно приходить на диспансеризацию. Сами пациенты должны проявлять инициативу в оценке состояния своего организма.
Но другие профильные эксперты видят в диспансеризации (в том формате, в каком она существует в России) больше пиара, чем реальной пользы. По мнению Даниила Щепеляева, и в этом случае у врачей нет возможности разбираться с вашими показателями. Пришли, галочку поставили, ушли:
- Диспансеризация – это профанация. Даже в Москве можно сделать много анализов по ОМС, а особенно в рамках диспансеризации. Но есть один момент – кто их прочитает и кто их будет трактовать? Этим никто заниматься не будет. На 12 минут, выданных терапевту при полной записи и отсутствии перерывов, да плюс еще те больные, которые идут вне записи, да плюс еще при тех нагрузках, которые требует администрация, для того чтобы хоть как-то увеличить доступность, терапевту даже некогда открыть анализы и посмотреть. А уж не то, что вдуматься, чтобы на ранних стадиях что-то обнаружить. Это технически для человека невозможно. По физиологическим законам.
Николай Крючков поясняет: для того, чтобы диспансеризация была эффективной и полезной, необходимо в корне пересмотреть подход к проведению исследований и постепенно идти от общего к частному:
- Сама диспансеризация, большинство вещей, которые там делаются – они абсолютно не нужны. Потому что они не влияют на исходы, они не обеспечивают более раннего лечения, они не выявляют значимого количества тех патологий, при которых более ранняя терапия сказывается на исходах. Диспансеризация в том виде, в котором она существует – это способ финансирования здравоохранения, с моей точки зрения, первичного звена. То есть за какой-то объем работы дать деньги. Я не говорю, что вообще ничего не нужно делать, но очень ограниченный круг вещей может быть использован для скрининговых программ. Диспансеризация подразумевает, что мы туда включаем эффективные скрининговые технологии. А для того, чтобы технология была признана скрининговой, простого мнения недостаточно. Там нужны все расчеты – и эпидемиологические, и экономические. Этого не представлено. Из всей диспансеризации полезными может быть 2–3 исследования – и то, одно из них, кал на скрытую кровь, был внедрен совсем недавно. А всякие ЭКГ и все остальное – все это бессмысленно делать. Важно очень правильно организовать систему, когда человек базово проходит какие-то стандартные обследования, а дальше уже следующие обследования – только при наличии каких-то определенных маркерных симптомов. И только с таким постепенным процессом, с углублением диагностики это хорошо работает.
К сожалению, наблюдения Александра Саверского тоже указывают на то, что люди не доверяют диспансеризации:
- Я несколько месяцев назад задал своим подписчикам вопрос – устраивает ли вас диспансеризация? Около 80% - а там было много ответов – ответили так, что это профанация и в нынешнем виде она не нужна.
Лечить не нужно. Все силы на пиар
Но может хотя бы по части высокотехнологичной медицинской помощи есть заметные подвижки в лучшую строну? К сожалению, и здесь стремление к громкому пиару и простым решениям перевешивает – считает Николай Крючков:
- Медицинским оборудованием хорошо оснастили медучреждения. Но одного оборудования для улучшения диагностики недостаточно. Это лишь витрина, картина. Она должна быть симпатичной. Также, как и открытие новых центров здоровья. Но, может быть, нам не стоит строить 500 центров здоровья бесполезных, может быть, нам стоит вложить эти деньги в изменения условий труда медработников, а также в стимулирование их обучения? А это сложно. И не так видно. Когда вы построили новый центр, губернатор приходит и его презентует. А когда 5 онкологов высококвалифицированных проучилось в Москве или еще где-то, это кому-то интересно? Не очень. Это не показать. Но сейчас и оборудование закупить непросто, с учетом нынешней ситуации…
У современного оборудования сейчас появился реальный шанс превратиться в груду металлолома. В ассоциации производителей IMEDA жалуются на то, что вывезти из России детали оборудования на ремонт или замену в страны дальнего зарубежья просто невозможно. Причина не в западных санкциях, а в постановлении Правительства РФ №311 от 9 марта 2022 года, по которому вывоз широко спектра аппаратуры возможен только с особого разрешения Минпромторга.
Андрей Новицкий отмечает, что в создании публичной красивой картинки все же можно найти положительные моменты:
- Создание идеальной картинки в СМИ полезно всем организациям здравоохранения. Это позитивно влияет на общий настрой как медицинского сообщества, так и пациентов. Когда мы видим положительные результаты внедрения тех или иных программ, достижений, это придаёт уверенности и оптимизма. Это приводит к тому, что появляется желание, у тех же самых медицинских работников и руководителей учреждений, улучшать в целом ситуацию у себя и стремится к каким-то достижениям, внедрению новых пилотных проектов. Это и приводит позитивному развитию.
Видимо, чиновники в здравоохранении ставят во главу угла именно такой подход. Но на деле позитивного настроя оказывается недостаточно. Причём надежда на то, что в Минздраве вдруг начнут публиковать информацию о реальном положении дел, крайне мала. Там просто нет заинтересованных в этом людей – считает Даниил Щепеляев:
- В министерстве здравоохранения много ли тех, кто когда-то работал обычным врачом в поликлинике? Там сидят эффективные менеджеры и управленцы. И если имеют медицинский диплом, то скорее всего они работали в медицине, когда проходили практику в институте. А дальше они пошли по административной лестнице. Вот и все. И цели, и задачи у них совершенно другие – не лечить больного, а отправлять красивые отчеты наверх (а наверху проверять никто не будет, потому что там такие же сидят, они не заинтересованы в проверке данных, которые поступили снизу). По отчетам все будет замечательно. Если статистика ведется исключительно вашим ведомством и статистический отдел полностью вам подотчетен, не будете же вы делать сами себе плохую статистику.
Вот и получается, что в отечественном здравоохранении пиар стоит на первом месте. А врачи вместе с пациентами и их заболеваниями, отодвинуты на второй план. Но вряд ли «пиарщик», каким бы профессионалом он ни был, посоветует что-то лучше активированного угля.
Мы очень надеемся, что этот материал «НИ» прочтут чиновники, и хотя бы кто-то из них, по совету действующих врачей, хотя бы в порядке эксперимента решит зайти в обычную поликлинику на окраине города. Там можно найти очень много интересного, чего нет в падающих на стол отчетах.