Как принципы Николая Семашко помогли Исландии создать одну из лучших систем здравоохранения

Система здравоохранения Исландии признана одной из самых эффективных в мире. Расположенная у Полярного круга страна демонстрирует лучшие показатели здоровья населения при весьма скромных затратах на здравоохранение. Что общего между организацией здравоохранения Исландии и СССР, и чем опыт этой страны может быть полезен России сегодня?

Продолжительность жизни

Ожидаемая при рождении продолжительность жизни для исландцев обоих полов в 2020 году составила 83,1 года – на 2,5 года выше средней продолжительности жизни в климатически более благополучных странах Европы и на 10 лет больше, чем в России. Если в России женщины живут дольше мужчин более чем на 10 лет, а в странах Евросоюза – на 5,6 года, то в Исландии этот гендерный разрыв составляет лишь 2,8 года.

Страна продемонстрировала один из лучших результатов в мире по борьбе с COVID-19, смертность от которого в «довакцинном» 2020 году была в 18 раз ниже, чем в среднем по Евросоюзу. При этом затраты Исландии на здравоохранение в 2019 году составили лишь 8,6% ВВП при среднеевропейском показателе 9,9% ВВП.

Так похоже на Россию

Для России опыт исландского здравоохранения крайне интересен по ряду причин. Во-первых, по демографии, территориальному развитию, ресурсному характеру экономики и климату Исландия похожа на многие российские регионы – особенно Восточной Сибири, Крайнего Севера и Дальнего Востока. Например, Камчатский край – «близнец» Исландии. Бюджетное финансирование городской медицины зависело от «категории» города и политической значимости республики или области. Отсюда избыточная сложность системы, проблемы управления и неравенство медицинских гарантий разным группам населения.

Сегодня финансирование российского здравоохранения также дезинтегрировано на множество независимых друг от друга каналов, которые оплачивают разные виды медицинских услуг разным группам населения – система ОМС, региональные бюджеты, федеральный бюджет, ведомственные и госкорпоративные системы. Поэтому, как и в СССР, доступность и качество медицинской помощи в России напрямую зависят от того, где человек живет, где и кем работает.

Исландия успешно решила эту проблему, создав солидарную одноканальную общенациональную модель единого государственного плательщика в лице подчиненного Минздраву агентства национального страхования здоровья, которое напрямую – без страховых и региональных посредников – финансирует государственные медицинские организации по всей территории страны, возмещает гражданам их расходы в случае обращения в частные клиники и лечения за рубежом. Частный медицинский сектор есть, но в условиях эффективной общественной медицины спрос на платные услуги невысок. Поэтому доля личных расходов граждан в 2019 году в текущих расходах Исландии на здравоохранение составила лишь 15,5%. Для сравнения: в России граждане выкладывают из личных карманов 36,5% текущих расходов на здравоохранение.

Вовлечение населения в дело охраны здоровья

Еще одно слабое место советского здравоохранения – свойственные любой государственной системе бюрократизм, низкая клиентоориентированность и проблемы с качеством медицинской помощи. Авторы российских реформ 90-х предложили решать эту проблему рыночно-страховыми механизмами. Однако в силу специфики медицины эффективность рыночных инструментов в здравоохранении невысока даже в мегаполисах, а в малых городах, в сельской местности и на малозаселенных территориях о рыночной конкуренции врачей, клиник и страховщиков не может быть и речи.

Поэтому исландцы отказались от заведомо неэффективных в условиях их слабозаселенной страны рыночно-страховых механизмов. Их ноу-хау – системная коммуникация министерства здравоохранения с организованными группами пациентов по наиболее важным нозологиям. В настоящее время таких групп более 70, они получают государственное финансирование, имеют разветвленную сеть по территории всей страны, располагают каналами обмена информации с минздравом и могут влиять на его административные и финансовые решения.

Исландский опыт показал, что институционализация организованных групп пациентов – самых заинтересованных в доступности и качестве медицинской помощи людей, их правильно организованное взаимодействие с централизованным управлением могут обеспечить более эффективную обратную связь здравоохранения с населением, чем рыночные механизмы и страховые посредники. Таким образом, если в СССР принцип Семашко о вовлечении населения в дело охраны здоровья во многом остался декларацией, то здравоохранение Исландии системно опирается на этот принцип.

Экосистема национальных реестров и регистров

Еще одно отличие исландской модели – индивидуализированный подход к управлению здоровьем граждан. Если в СССР и в современной России организация работы здравоохранения построена на популяционных данных, то управление исландской медициной опирается на мощную цифровую экосистему национальных реестров и регистров, которые учитывают индивидуальные данные каждого гражданина.

В стране действуют: регистр несчастных случаев, регистр скрининга рака, регистр онкобольных, регистр причин смерти, регистр коронарных катастроф, регистр выписок из стационаров, реестр выписанных рецептов, реестр инфекционных заболеваний, реестр контактов с частными врачами, реестр контактов первичной медико-санитарной помощи, реестр прерывания беременности, реестр стерилизации, реестр вакцинации, реестр оценок условий в домах престарелых, реестр здоровья находящихся в домах престарелых, реестр практикующих врачей, реестр отказов пациентов от биобанков.

Отдельный национальный реестр факторов здоровья и благополучия собирает данные по условиям труда и жизни конкретных семей. Отсюда возможность управления по целям, преимущественно плановый характер медицинской помощи и профилактический принцип Семашко, который в Исландии носит не популяционный, а индивидуальный характер.

Таким образом, успешное использование и развитие принципов Николая Семашко здравоохранением Исландии – развитой капиталистической страны, по своему территориальному и демографическому развитию похожей на многие российские регионы, – позволяет вернуться к вопросу о продуманности и научной обоснованности рыночно-страховых реформ российской медицины, которые идут с начала 90-х годов.

Правильным ли путем мы идем последние три десятилетия? Не пора ли менять курс? Как минимум, исландский опыт может быть полезным для слабозаселенных российских регионов Восточной Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера.

Автор – директор Центра исследования проблем здравоохранения Финансового университета при правительстве РФ