Врачи требуют изменить систему наказания за гибель их пациентов
Елена Кондратьева
«Бывает и так, что пациентов путают и оперируют не того», – заявил газете ВЗГЛЯД врач-невролог, к.м.н. Павел Бранд. Он прокомментировал последние громкие уголовные дела против врачей и рассказал о разнице между халатностью и медицинской ошибкой.
В последнее время российское медицинское сообщество регулярно встает на защиту своих коллег, к действиям которых возникают вопросы у следственных органов. В этот раз врачебная общественность солидаризировалась с калининградским реаниматологом-неонатологом Элиной Сушкевич, обвиненной в преднамеренном убийстве новорожденного ребенка.
Газета ВЗГЛЯД поговорила с кандидатом медицинских наук Павлом Брандом о том, за что нельзя сажать медработников, почему в обществе есть запрос на противостояние с врачами и почему каждый хирург может отрезать пациенту не ту ногу.
ВЗГЛЯД: Вы сами знакомы с Элиной Сушкевич?
Павел Бранд: Нет.
ВЗГЛЯД: Насколько детально сообщество знакомо с делом? Я так понимаю, полные материалы не афишируются.
П. Б.: Мы, естественно, не знаем материалов дела. С точки зрения логики у Сушкевич не было ни мотива, ни выгоды от этого действия. Более того, способ убийства вызывает еще больше вопросов. Магнезией не убивают. Существует множество более удобных для этого препаратов, которые при себе у анестезиолога-реаниматолога.
ВЗГЛЯД: Если в действиях неонатолога не было умысла, но ребенок умер, возможно, имела место врачебная ошибка?
П. Б.: Не было никакой медицинской ошибки. У ребенка, рожденного на таком сроке вне специализированного роддома, не было никаких шансов на выживание.
ВЗГЛЯД: Зачем тогда Сушкевич вообще приехала в роддом? В вызове наверняка звучал срок, на котором рожден ребенок, и его вес.
П. Б.: Реаниматологи не могут не приехать, если их вызвали. Это требования системы. Кроме того, мы приняли концепцию ВОЗ, которая говорит о том, что ребенок на 23-й неделе, пятисотграммовый – это уже ребенок, а не плод, и его надо спасать. Раньше такие дети считались выкидышем.
Но из всех стран, которые приняли эту концепцию, только две страны действительно спасают таких детей. Это Турция и Россия. Все остальные страны, включая США, Францию и Италию, таких детей не спасают. Они оставляют ребенка в кувезе на паллиативный уход до достижения 24-25 недель. Если ребенок доживает, его начинают спасать – введение препаратов, хирургия и т. п. Нет – значит, он умирает. И только шесть детей из 100, родившихся на таком сроке, выживают даже на фоне лечения.
ВЗГЛЯД: Калининградское дело отягчается тем, что проходит на фоне калужского дела. Тогда главный акушер-гинеколог области Александр Ругин дал распоряжение записать живого младенца мертворожденным, не проводить никаких поддерживающих его жизнь мероприятий, дождаться смерти, а потом договаривался с патологоанатомом о соответствующем заключении. Есть прослушка его звонков. Но Ругина оправдали, несмотря на все доказательства.
П. Б.: На самом деле там тоже все не очень просто. Это же система. И система бывает разной. Система может быть такой, что она вынуждает сотрудников на те или иные действия. Можно ли им дальше эти действия инкриминировать как преступные – большой вопрос.
В системе здравоохранения учитываются показатели. Эти показатели не имеют никакого отношения к действительности. Младенческая смертность – это показатель, за который врачей наказывают, увольняют. Но при этом между антенатальной (то есть предродовой), интранатальной (в родах) и постнатальной (после родов) смертью может пройти несколько минут. То есть на деле разницы никакой нет. Но для системы разница есть.
ВЗГЛЯД: То есть врач больше пострадает, если ребенок родился живым и умер, чем родился мертвым?
П. Б.: Проблема конкретно дела Сушкевич заключается в том, что эта смерть вообще, по всей видимости, не шла в российскую статистику. Роженица – гражданка Узбекистана, поэтому вообще не понятно, в каком умысле обвиняют врачей.
ВЗГЛЯД: Как вы считаете, действительно ли у общества есть запрос на борьбу с врачебным сообществом, о чем сейчас много говорится?
П. Б.: Для примера приведу дело трансплантологов 20-й больницы (уголовное дело четырех московских врачей, обвинявшихся в незаконной трансплантации человеческих органов – прим. ВЗГЛЯД), это было в начале двухтысячных годов.
Умирал пациент, он был признан возможным донором, была вызвана бригада трансплантологов. В момент операции по изъятию органов врывается спецназ, кладет всех на пол. Начинается уголовное дело по факту убийства пациента с целью разборки его на органы. Основным доводом следствия является то, что во время операции сердце пациента билось.
Для любого вменяемого, адекватного человека (но не имеющего медицинского образования), сердцебиение является признаком жизни. Для врача сердцебиение не является признаком жизни. Для врача признаком жизни является наличие деятельности мозга. Соответственно, смерть мозга – это смерть человека. А если у человека не будет биться сердце, его невозможно использовать как донора. И эта коллизия между врачебным и неврачебным миром, как ее ни пытались объяснить, она не понятна.
ВЗГЛЯД: Какие последствия имело дело трансплантологов для медицинского сообщества?
П. Б.: То дело фактически убило в стране трансплантологию. Ее до сих пор не восстановили даже до того уровня, на каком она была на начало двухтысячных годов.
ВЗГЛЯД: С другой стороны, у нас же презумпция согласия на изъятие органов?
П. Б.: Это неважно. Врачи просто боялись. Они не понимали, как им действовать. Каждый раз они попадали в ситуацию, где их могли обвинить.
ВЗГЛЯД: Медицинское сообщество говорит, что идет гонение на врачей. Но мать умершего в Калининграде ребенка не заявляла в полицию, она не имела претензий к врачам. Есть некий свидетель, заявивший об убийстве. И этот свидетель – медработник. То есть это столкновение в первую очередь внутри медицинского сообщества.
П. Б.: Так или иначе, врача может посадить только врач. Просто вопрос, как это происходит. Одно дело, когда во время судебно-медицинской экспертизы врач пишет заключение, что действительно было совершено неправильное действие и была причинно-следственная связь между этим действием или бездействием и смертью пациента/тяжким вредом. Здесь возникает вопрос трактовки. Следствие всегда трактует эту причинно-следственную связь, как вину. Но это может быть безвинное действие.
Миллион примеров могу привести, когда причинно-следственная связь будет, а вины не будет. Медицина именно тем и сложна, что такие вещи бывают очень часто. Но считается, что именно врач сажает врача, потому что это не следователь придумал причинно-следственную связь между введением препарата и смертью пациента. Связь есть? Есть. Врач виноват? Нет.
Потому что ничего сделать не мог, он не мог не вводить препарат, он не мог знать про анафилактический шок. Как он виноват? Никак. А для следователя есть причинно-следственная связь, есть вина – все, надо сидеть в тюрьме. У него линейное в этом плане мышление.
ВЗГЛЯД: В российском УК нет статей о ятрогенных, то есть о врачебных преступлениях. Год назад пытались внести две статьи, но они встретили большое сопротивление.
П. Б.: Да, сообщество было против.
ВЗГЛЯД: Не просто против, медицинское сообщество заблокировало эти статьи, их даже не внесли на рассмотрение Госдумы. И сейчас врачей судят по общеуголовным статьям – причинение смерти или вреда здоровью по неосторожности и так далее.
П. Б.: Не внесли потому, что они были не проработанные. Никто глобально не против врачебных статей в Уголовном кодексе. Они просто должны быть написаны грамотно и должны учитывать факторы, которые существуют в медицине. Пока не определено понятие врачебной, медицинской ошибки, вводить статьи, наказывающие врача за какие-то действия или бездействие, нельзя. Потому что врачебная ошибка неподсудна по определению. Это добросовестное незлонамеренное заблуждение. Нельзя за это судить людей.
ВЗГЛЯД: В мире таких статей нет?
П. Б.: Нигде нет. У нас же предполагалось, что добросовестного незлонамеренного заблуждения просто не бывает. Что это дефект образования и дефект работы.
ВЗГЛЯД: За дефект образования можно судить?
П. Б.: Тоже нельзя. Если человеку дали диплом за то, что он отучился 8 или 10 лет и дальше он сделал все, как его учили, то как за это можно судить, даже если в результате кто-то умер? Он что, Бог? Он должен придумать какую-то новую методику, чтобы вылечить человека, если он не знает ее? А если человек умрет в результате применения этой методики?
ВЗГЛЯД: В чем разница между врачебной ошибкой и халатностью?
П. Б.: Нужно ввести базовые медицинские понятия. Что такое врачебная ошибка, что такое халатность. За ошибки не наказывают, за халатность наказывают.
Если медсестра берет со стола тюбик, на котором написано «клей» и капает в глаза ребенку, и ребенок из-за этого теряет зрение – это халатность. А если она берет тюбик с каплями, с надписью «капли», в котором почему-то оказывается клей, то это ошибка.
В настоящее время врача вообще нельзя наказать за халатность, эта статья применяется только к должностным лицам.
ВЗГЛЯД: Перчатка, забытая в пациенте во время операции – это халатность?
П. Б.: Это не халатность! Это ошибка. Врач же не специально ее там забыл. И обычно это не перчатка, а тампон. При больших операциях операционное поле – это кровавое месиво. И не заметить маленький тампон, который полностью пропитался кровью, это вообще не проблема. Тот, кто не был на операции, себе этого не представляет. Если это увидеть, то первый вопрос – Господи, как они там это все вообще видят?
ВЗГЛЯД: Звучит так, что если тампон не забыли – это уже везение.
П. Б.: Понимаете, что можно вообще ногу перепутать? В Америке одна из частых врачебных ошибок – это перепутали ноги, не ту ампутировали.
ВЗГЛЯД: И в России были такие истории.
П. Б.: Есть, вы просто не обо всех знаете.
ВЗГЛЯД: Но это же халатность?
П. Б.: Это врачебная ошибка. Потому что врач не знал. В США, а теперь и в России, очень часто хирург видит пациента только в операционной. Ему размечает операционное поле ассистент. У него есть бригада. Бригада могла перепутать.
ВЗГЛЯД: Тогда это халатность бригады? Всегда есть стык двух человек, когда один еще знает, что ампутировать надо правую, а второй уже думает, что левую.
П. Б.: Далеко не всегда это возможно. Снимок медсестра вешает, стороны перепутала. А по обрезу не попала буковка. Сустав стал не левым, а правым. Хирург посмотрел на снимок, пошел правый сустав оперировать.
ВЗГЛЯД: Хирург не виноват, но виновата медсестра.
П. Б.: В чем? А как она поймет, где лево, где право, если буковки нет? Это рентгенолог виноват, что буковку не положил. А он буковку положил, но машинка, которая печатала снимок, ее обрезала. А мог сам пациент при сборе анамнеза стороны перепутать. Более того, бывает и так, что пациентов путают и оперируют не того… Тут очень много нюансов и такие дела всегда тщательно разбираются.
ВЗГЛЯД: А рентгенолог не проверил. Просто если не та нога отрезана, ущерб нанесен, что-то должно происходить после этого.
П. Б.: А в такой ситуации существует страхование.
Здесь же вопрос не в том, что врач не должен отвечать за врачебную ошибку. Просто это должна быть не уголовная ответственность.
Возьмем примеры, где это работает. В США или Европе врач ежемесячно платит страховку от врачебных ошибок. Либо сам, либо больница за него. Потому что он лицензирован, он сам несет ответственность. Если что-то случается, например, отрезал не ту ногу, то зачастую врач сам в эту историю не включается. Страховая компания, юристы разбираются с пациентом, выплачивают ему компенсацию. А для этого врач должен быть самостоятельной юридической единицей, чего в российском законодательстве нет.
Врачу могут сказать ай-ай-ай и ввести протокол, как сделать так, чтобы он больше не ошибся в эту сторону. Но его не сажают. Потому что ошибиться может каждый врач. Зато у него увеличивается стоимость страховки и после двух-трех ошибок стоимость страховки такова, что он просто не может ее оплачивать и вынужден уйти из профессии.
ВЗГЛЯД: Газета ВЗГЛЯД делала интервью с врачом-инфекционистом, и он считает, что врачи должны нести ответственность за ложные медотводы от прививок. Вот эти медотводы – это ошибка или халатность?
П. Б.: Это страх и низкий уровень квалификации.
ВЗГЛЯД: Как он тарифицируется с точки зрения нанесенного ущерба?
П. Б.: Это тарифицируется как ущерб государству. Вакцинация – это государственная проблема. Она даже не медицинская. Потому что эпидемии – это опасность для государства. И если мы определяем врачебную ошибку как добросовестное незлонамеренное заблуждение, то медотвод по ложным показаниям – это чистая врачебная ошибка. Врач чаще всего добросовестно заблуждается, что прививка может быть опасна. Но это дефект образования. Если бы он регулярно читал медицинскую литературу, он бы знал, что то, что 20 лет назад считалось медотводом, сейчас им не считается.
ВЗГЛЯД: Ответственность в данном случае не преследовала бы цели наказать, но предотвратить такие ошибки в будущем, заставить врача почитать новые исследования.
П. Б.: А как он почитает, если не знает английского?
Надо реформировать систему образования, а не этого человека. Вы уголовным преследованием эту проблему не решите. Посадив одного, второй не будет знать, чего ему бояться.
Он скорее уйдет из профессии, и от этого никому не будет легче. В принципе, педиатр может работать секретарем, может на рынке работать – ему квалификации хватит. А кто будет работать педиатром? Кто будет работать неонатологом?
Я знаю врачей, которые после дела Елены Мисюриной закончили врачебную деятельность. Они объясняют это так: я не знаю, когда за мной придут, а мне надо семью кормить.
ВЗГЛЯД: Но Елена Мисюрина не закончила свою деятельность.
П. Б.: А многие закончили. Потому что они понимают, что они не Елена Мисюрина, и не Элина Сушкевич. Есть куча врачей, которые сидят в тюрьме и про них никто не знает. Сейчас обвиняют астраханского психиатра, что его пациент через два месяца после выхода из больницы убил ребенка. Это паноптикум!
ВЗГЛЯД: Но это дело действительно вызывает много вопросов. А кто ответственен за то, что опасного человека, уже совершившего убийство, освободили от принудительного лечения, он вышел и напал на родственников?
П. Б.: Никто. К сожалению. Так бывает.
ВЗГЛЯД: Это трудно понять.
П. Б.: Трудно. Это как история с бьющимся сердцем. Так бывает. И люди умирают от прививок, просто один на миллион. А от кори – один на тысячу. Поэтому прививка гораздо безопаснее кори, но это сложно объяснить человеку.
ВЗГЛЯД: Это же вопрос полагания на врача, как на Бога. Ты веришь, что врач может спасти от чего угодно, и предъявляешь ему претензии, когда он этого не делает.
П. Б.: Это еще интереснее, это история магического мышления. За последние 60-70 лет медицина сделала такой скачок, какой не делала за все предыдущие 10 тысяч лет существования человечества. Человеческий мозг не успевает за скачком медицины. То, что еще 100 лет назад было гарантированной смертью (пневмония, аппендицит, например), сейчас от этого не умирают.
И представьте себе среднестатистического человека, который понимает – эти люди научились лечить пневмонию, аппендицит, СПИД практически уже научились лечить, многие виды рака, гепатиты, и не могут вылечить какое-то ОРВИ? Как так-то? Они, наверное, просто не хотят, скрывают что-то, не дорабатывают. У человека в голове это не складывается.