Академик РАН Иван Стилиди: Нам нужно строить новую модель помощи больным
Иван Сократович, вы часто в разговоре употребляете словосочетание "онкологическая служба". Что конкретно имеете в виду?
Иван Стилиди: Это уникальная система онкопомощи, созданная еще Николаем Александровичем Семашко. Онкологическая служба - это совокупность специализированных учреждений, в которых оказывают помощь людям со злокачественными новообразованиями. В России рак лечат не в многопрофильных клиниках, как на Западе, а в онкологических диспансерах. В каждом регионе страны есть такой диспансер. И в каком бы медицинском учреждении ни выявили у человека злокачественное заболевание, пусть даже в районной поликлинике, его прежде всего направят в онкодиспансер. И это правильно! Многочисленные исследования подтверждают: результаты лечения таких больных в специализированных учреждениях лучше, чем в многопрофильных. Более того, пандемия COVID-19 показала, что у такой системы есть и скрытое преимущество. Несмотря на все сложности, с которыми столкнулась система здравоохранения в "ковидный" год, онкологические больные продолжали получать медицинскую помощь. Онкоцентр Блохина, например, не прекратил работу ни на один день. Мы ввели внутри центра особый режим, который свел к минимуму риск заразиться для наших пациентов. Перешли на бригадный принцип работы, чтобы обезопасить врачей. И они смогли продолжать лечить. В три раза увеличили количество телемедицинских консультаций, чтобы пациенты из регионов получали помощь федеральных онкологов, не выезжая за пределы родного города…
Очевидно, пациенты стремятся получать помощь именно у столичных онкологов?
Иван Стилиди: Пациенты из любого региона России могут получить медицинскую помощь в профильном федеральном центре. И это тоже часть онкослужбы, как системы оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Федеральные центры, такие как НМИЦ имени Блохина, например, - это конгломерат науки и клинической практики. Именно в федеральных центрах аккумулируется опыт диагностики и лечения пациентов со сложными, редкими опухолями, сочетанными или конкурирующими заболеваниями. Когда пациенту, скажем, требуется одновременно протезирование аорты и удаление опухоли. К нам, например, направляют пациентов с опухолями без выявленного первичного очага, когда, по сути, непонятно, по какому клиническому протоколу лечить. И нужно провести расширенный диагностический поиск… Или когда необходима высокодозная химиотерапия, введение иммунотерапевтических препаратов. Все это требует качественной сопроводительной терапии, работы мультидисциплинарной команды. И это прерогатива федеральных центров. Врачи региональных диспансеров должны направлять к нам таких пациентов.
В регионах лечат хуже?
Иван Стилиди: В регионах лечат не все! И это естественно. То, что люди обычно называют словом "рак", - это больше тысячи онкологических заболеваний. Не все из них широко распространены в популяции. У онкологов регионального диспансера может не быть достаточного опыта работы с некоторыми опухолевыми патологиями. Просто потому, что они не часто встречаются. Федеральные же центры аккумулируют огромный поток пациентов с любыми злокачественными новообразованиями. В этом и суть "архитектуры" онкологической службы. Простейшие технологии диагностики и лечения таких больных можно обеспечить во всех регионах. Но чем сложнее технология, тем меньше регионов могут и должны ею заниматься. Любая технология реализуется качественно, если она используется часто. Невозможно хорошо проводить определенный вид операции, если она выполняется хирургом 3-5 раз в год.
И признаем, что федеральные центры лучше обеспечены кадрами, препаратами, оборудованием.
Иван Стилиди: Кадры всегда и везде на вес золота. Руководитель любого медицинского учреждения в режиме нон-стоп заботится, чтобы в клинике были хорошие врачи. Что касается обеспеченности оборудованием? Тут нередко наблюдаем создание избыточной инфраструктуры. У нас нет единой вертикали в здравоохранении. Политику в этой сфере определяют региональные минздравы. А фактически - глава региона. Совершенно естественно, что каждый руководитель субъекта федерации хочет, чтобы на вверенной ему территории работало учреждение, в котором представлены все современные технологии диагностики и лечения онкологических заболеваний.
Что в этом плохого?
Иван Стилиди: В теории, может, даже и хорошо. А на практике… Мы видим, что, вводя новые мощности, нужно учитывать множество факторов. А сможем ли мы, образно говоря, около каждого нового аппарата поставить достаточно квалифицированного врача? А будет ли у него достаточно пациентов, чтобы он поддерживал высокий уровень своей квалификации? А удобно ли человеку, который, например, живет на юге Якутии, ехать на север республики, а не обратиться за помощью в Хабаровский онкологический диспансер? Важно учитывать все особенности региона: численность населения, его плотность, транспортную доступность, кадровый потенциал и т.д.
Вы хотите сказать, что пора переходить от региональной системы организации онкологической помощи к федерально-окружному принципу?
Иван Стилиди: Да, я считаю, что это позволит сделать онкологическую помощь доступной. Под "доступностью" понимаю реальную возможность каждого жителя России получить максимально квалифицированную медицинскую помощь в максимально короткие сроки. Учитывая сложность лечения онкологических заболеваний, которая связана и с огромным количеством этих заболеваний, и с большим разнообразием подходов к лечению, простым увеличением количества медицинских учреждений проблему не решить. Уверяю вас, ни один онкологический больной не будет жаловаться на то, что ему пришлось прилететь на операцию с Крайнего Севера, например, в Иркутск, в Хабаровск или любой другой крупный город России. Доступность, повторюсь, не в том, чтобы в каждом райцентре работала онкологическая больница, а в том, чтобы пациента без проволочек "маршрутизировали" туда, где ему будет оказана грамотная помощь, обеспечена ее преемственность. Поэтому, когда мы пытаемся застроить Россию онкологическими стационарами, это не только нерациональная трата государственного ресурса, но и часто совершенно бесполезно для пациентов. Считаю негосударственным подходом, а если хотите, и полным административным безобразием, когда регионы, где функционируют крупные федеральные центры, вместо того чтобы использовать их мощности, строят и строят новые клиники регионального подчинения. При этом почти не используют мощности, оборудование, кадровый и научный потенциал и опыт мощных центров. Это напрямую ухудшает шанс пациентов получить необходимый современный объем лечения, отнимает у них шанс на жизнь.
Но и территориальная доступность - это тоже хорошо! Тем более что не обязательно строить онкологическую больницу. Например, в соответствии с нынешними правилами некоторые частные медицинские учреждения, никак до этого с лечением онкологических заболеваний не связанные, получили лицензию по онкологии.
Иван Стилиди: При этом специалистов-онкологов там может быть 2-3, и лечат они всего несколько человек в месяц. Не может и не должно быть у нас так называемых онкокиосков, когда любое учреждение считает себя вправе зазывать онкологических пациентов и сулить им качественную помощь. Эти "киоски" не берут на себя социальные обязательства, у них нет, как у профильных учреждений, задачи увеличить годы жизни онкологических больных, снижать смертность от злокачественных новообразований. Да и возможностей таких нет. Они присвоили себе право выбирать пациентов в зависимости от выгодности тарифа ОМС! Такого быть не должно! Вышли на рынок медуслуг - берите весь их спектр и работайте с госучреждениями в честной конкуренции.
Конкретное предложение?
Иван Стилили: Первый шаг уже сделан. Минздрав России утвердил новый порядок оказания помощи больным с онкологическими заболеваниями. Каждый регион должен определить, какие виды лечения конкретных онкологических заболеваний он может обеспечить на своей территории. А в каких случаях пациентов необходимо направлять в другие регионы или федеральные центры. Также выделены редкие, фактически орфанные заболевания в онкологии, которые в обязательном порядке нужно консультировать с опытными специалистами в федеральных центрах. Когда такой порядок заработает, это несомненно будет в интересах пациентов. Они будут больше защищены государством.
Как вы относитесь к тому, что на оказание онкологической помощи претендуют хирурги из непрофильных медицинских учреждений?
Иван Стилиди: На мой взгляд, это по меньшей мере странно. Когда меня просят согласовать оказание онкологический помощи в гинекологической, кардиохирургической или эндокринологической клинике, я каждый раз задаю себе вопрос: интересно, они согласуют мне открытие, например, роддома в НМИЦ онкологии имени Блохина? У нас ведь есть беременные пациентки, которым мы проводим противоопухолевое лечение! На мой взгляд, вопрос риторический. Мы не обладаем экспертизой в вопросах родовспоможения. Точка. Тоже касается и хирургической помощи онкологическим больным. Нельзя размывать онкологическую службу, она должна оставаться в руках профессионалов. Иначе пострадают пациенты. Каждый конкретный и вместе взятые. Потому что не будет корректной аналитической и прогностической составляющей в клинической онкологии. А без этого - поступательного развития отрасли.