Мужское бесплодие: как разорвать замкнутый круг?
Мы продолжаем серьезный разговор о мужских болезнях в нашей постоянной рубрике, которую ведёт доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Н.И. Давыдова Северо-Западного медицинского университета им. И.И. Мечникова, хирург-андролог ВЛАДИМИР МИРСКИЙ.
Тема сегодняшней беседы - андрологическая патология детского и подросткового возраста.
«Наследственная» беда.
Владимир Ефимович! Недавно проведенные в России исследования показали, что число зарегистрированных случаев мужского бесплодия с начала этого века выросло более чем в два раза. Каковы, по Вашему мнению, основные причины этой беды?
Думаю, что основная опасность формирования мужского бесплодия и бесплодных браков в России (в том числе и в Санкт-Петербурге) обусловлена наличием андрологической патологии, которая в 58 % случаев появляется в детском и подростковом возрасте.
Важно понимать, что эта патология является врождённой, то есть она передаётся по «наследству» (степень влияния наследственных факторов - около 60-80 %; проявляется патология, как правило, в третьем поколении и больше по отцовской линии). Кроме того, имеются многочисленные данные о том, что около 60% заболеваний детского и подросткового возраста могут представлять угрозу фертильности (способности производить жизнеспособное потомство) или напрямую приводить к бесплодию. В числе таких заболеваний есть и андрологические (варикоцеле, криптохизм, гипогонадизм).
Именно поэтому ухудшение здоровья, связанного с будущей репродукцией детей и подростков, вызывает особую тревогу. Только за пять последних лет в Российской Федерации выявленная гинекологическая и андрологическая патология среди детей всех возрастов увеличилась на 30-50%. Возникает замкнутый круг: «больные дети−больная молодежь−больные родители−больные дети». Трудно ожидать, что от больных родителей родится здоровый ребенок.
Детская заболеваемость в первую очередь напрямую зависит от состояния здоровья беременных женщин, течения беременности, а главное – от подготовки семейных пар к реализации детородной функции. Несмотря на обилие нормативных документов, наличие гинекологов, урологов и педиатров в лечебно-профилактических учреждениях практического здравоохранения, – количество бесплодных пар, осложнений в родах и детей с выявленной патологией неуклонно растёт. На наш взгляд, существующая в настоящее время расстановка сил в системе практического здравоохранения не устраняет эту важную государственную проблему.
А что необходимо сделать для снижения этой тревожной тенденции?
Ещё раз подчеркну: «вес» мужского бесплодия продолжает расти, и истоки этой беды кроются в детском возрасте. Но почему-то наши медицинские руководители считают, что в этой сфере всё в порядке. А так ли это на самом деле?
Несмотря на заверения многих руководителей медицинских учреждений «об отсутствии каких-либо андрологических проблем» у значительного количества мальчиков, такая патология имеет место. Но, к сожалению, часто она вовремя не диагностируется, а потому плохо лечится.
Скажу больше: даже когда она диагностируется, и списки осмотренных мальчиков после профилактических осмотров попадают в медицинские кабинеты школ, то на этом дальнейшее движение по «профилактической и лечебной лестнице» заканчивается. Преподаватели информацию не получают и до сведения родителей, соответственно, не доносят. Профилактические осмотры оказываются никому не нужными. Такая тактика продолжается до самого окончания мальчиками школы. Если только у молодого человека не возникают вопросы, которые папы оставляют без ответа, и не проявляется клиника имеющегося заболевания.
И это мы ещё не затронули основной, на мой взгляд, недостаток системы андрологической помощи. Он заключается в отсутствии преемственности между участковыми педиатрами, врачами-специалистами детских поликлиник и школьными врачами. Плюс - недостаточные знания педиатров в вопросах диагностики и профилактики у детей с андрологической патологией, отсутствие единой схемы ведения таких пациентов. Для раннего выявления нарушений репродуктивной системы у мальчиков в детских поликлиниках не хватает квалифицированных детских урологов-андрологов. Есть проблемы и с их подготовкой.
Получается, что к периоду вступления в репродуктивную фазу имеющаяся патология у юношей может оказаться столь запущенной, что иногда с большим трудом поддается коррекции. Это и приводит, в свою очередь, к репродуктивным нарушениям и к проблемам в половой жизни у молодых людей.
Известны ли истинные масштабы опасности?
Истинная распространенность андрологической патологии детского и подросткового возраста остается не уточнённой, ввиду только недавно начатой всеобщей диспансеризации этой группы населения страны. Ведь только целенаправленные скрининговые осмотры детей и подростков-школьников, начатые нами около 15 лет назад, дали истинные цифры андрологической патологии и показали уровень ее распространенности.
Знаю, что вы со своими коллегами из Северо-Западного института андрологии проводили такие обследования. Каковы результаты?
Для объективной картины этой проблемы в 1994-1999 годах мы осмотрели более 150 тысяч школьников от 7 до 17 лет - избирательно в различных регионах Российской Федерации: в Санкт-Петербурге, в Великом Новгороде, Новгородской области, Барнауле. В северной столице было осмотрено 57400 мальчиков-школьников в шести районах города. Результаты оказались достаточно тревожными: только в Петербурге на 1000 осмотренных мальчиков в коррекции андролога нуждались 153, в Великом Новгороде 454, в Новгородской области 283 мальчика, а в Барнауле 448. Потом уже официально появились профилактические осмотры школьников. И результаты такие: с начала 2010-го по май 2013 года во Фрунзенском районе, к примеру, андрологическая патология у детей и подростков-школьников продолжала расти. По данным осмотров 2009-12 гг. частота андрологической патологии в этом районе за 10 лет увеличилась в 4 раза.
Или такой пример в этом районе: плановые профосмотры андрологом детской поликлиники №64 за I полугодие 2012 года показали, что из осмотренных 407 юношей 14 лет в коррекции андролога нуждаются 282 подростка, что составило 69% от числа осмотренных.
При проведении профилактического осмотра 2680 школьников в 2019 году выявлена андрологическая патология у 1578 детей, что составило 58,8%. Обращает на себя внимание, что у 211 юношей от 15 до 17 лет впервые выявленная патология диагностирована у 171 мальчика. В 2021 году при осмотре 1802 мальчиков патология составила уже 60,9%, а у юношей 15-17 лет из 203 человек с впервые выявленной патологией оказалось 122 школьника.
Чем вызван продолжающийся рост числа этих заболеваний?
Отмечу один очень важный момент. На наш взгляд, существующая в настоящее время расстановка сил в системе практического здравоохранения не обеспечивает устранения этой важной государственной проблемы, не только из-за нехватки врачей-андрологов, но и отсутствия настороженности лечащих врачей любого профиля.
При таких заболеваниях, как крипторхизм и варикоцеле, приводящих в дальнейшем к бесплодию, дети и подростки в большинстве своем, как правило, жалоб не предъявляют. И при различных формах задержки полового развития жалобы также могут отсутствовать. Появляются они только тогда, когда юноша начинает понимать, для чего ему вообще нужна репродукция. Но при этом он может не знать, к какому специалисту нужно обратиться.
А вот это уже отсутствие внимания к сыновьям со стороны их отцов. Нельзя настолько потребительски и беспечно относиться к собственному здоровью! Никакие усилия не смогут предотвратить эту беду - лишение мужчины возможности продлить свой род, если он сам не знает, к какому специалисту следует обратиться для решения этой наисложнейшей задачи.
Папа – главный авторитет.
А в каком возрасте важно выявить андрологические болезни?
Наиболее выраженная клиника для выявления андрологических заболеваний и их коррекции может оказаться врожденной или появляется у детей и подростков в возрасте от 4 до 6 лет и от 10 до 15 лет.
Когда и зачем, по вашему мнению, надо показывать ребенка андрологу?
Впервые малыша осматривает врач неонатолог в роддоме - определяет наличие двух яичек в мошонке. Следующий врач, которому необходимо показать малыша, андролог. Он должен найти причину и местонахождение яичка, если оно по каким-то причинам не опустилось. Кроме этого, у новорожденного может быть значительно сужена крайняя плоть, препятствующая нормальному мочеиспусканию, что может вызвать в зависимости от степени сужения осложнения в мочевыводящей системе. Это уже может явиться прямой опасностью для здоровья малыша и показанию к оперативному лечению. Решение о таком виде лечения принимает андролог.
Допустим, врачи по какой-то причине это заболевание пропустили. Сами родители могут его выявить?
Да, внимательные и грамотные родители могут. И, к счастью, их оказывается не так уж мало. По данным нашей статистики, больше всего выявляется андрологической патологии на скрининговых осмотрах, то есть, когда идет тотальный осмотр мальчиков в школе, в районе, в городе, на втором месте хирурги и андрологии поликлиник, на третьем - родительская диагностика. А вот у школьных врачей самостоятельно выявленных андрологических заболеваний практически нет.
А мальчики не стесняются идти к такому врачу?
Стеснение перед врачом - признак низкой культуры человека. Мальчика необходимо готовить к посещению врача. Ребенок должен понимать, для чего он обратился к врачу, знать профессию врача, к которому он идет, и что тот лечит. Конечно, очень многое зависит и от самого доктора, особенно, если он изначально педиатр. И еще: мальчик должен приходить на прием к андрологу, по возможности, с папой, а не с мамой. Хотя сегодня это довольно сложно из-за отсутствия в 30% семьях отцов. А поскольку у сегодняшних пап знания в этой сфере медицины невысокие, посещение андролога будет полезно для обоих. Папа должен быть для сына главным авторитетом, особенно в появляющихся интимных вопросах. И чем дальше, тем более плотным должен быть этот контакт. Иначе обучение возьмет на себя пресловутый приятель «Васька».
Что необходимо сделать для просвещения самих пациентов: и подростков, и супружеских пар?
Должна обязательно проводиться массовая санитарно-просветительная работа среди всех возрастов населения в области репродуктивного здоровья. Здесь необходимо использовать и профессионалов-медиков и специальную литературу и обязательно средства массовой информации.
Наш долг – предупредить всех, что репродуктивное здоровье в стране подорвано, и восстановить его у себя и детей можно только общими усилиями властей, высококвалифицированных врачей и самого населения, владеющего понятиями «врач-андролог, врач-репродуктолог» и понимающего, куда обратиться.
Как сегодня можно попасть на приём к андрологу в Санкт- Петербурге?
Андролога можно найти в молодежных районных консультациях, иногда - в районных поликлиниках, в педиатрической академии и в Санкт-Петербургском Государственном университете.