Как снижать давление и холестерин? Академик Беленков предостерег от ошибок
Кому разрешается иметь давление выше 120/80? Чего нельзя допускать, принимая препараты от гипертонии? Почему статины подходят не всем? Когда аспирин есть смысл заменить на антикоагулянты?
На эти и другие вопросы для aif.ru ответил врач-кардиолог, заведующий кафедрой госпитальной терапии Сеченовского университета, директор Клиники госпитальной терапии им. А. А. Остроумова, профессор, академик РАН Юрий Беленков.
Норма и исключения
Юлия Борта, aif.ru: Юрий Никитич, мы знаем, что нормальное давление это 120 на 80. Однако сейчас все чаще звучат мнения, что существует индивидуальное давление. Одному хорошо при 110, а другому и 160 нормально. Это правда?
Юрий Беленков: Неправда. По современным рекомендациям по артериальной гипертонии, которые были приняты в прошлом году, давление для всех должно быть 120 и 80. Желательно не ниже, если это не женщина-гипотоник, которая привыкла, скажем, к давлению 100 на 60 (и то у нее будет слабость). У пациента старше определенного возраста низкое давление приводит к тому, что плохо кровоснабжается головной мозг.
— Это как раз был мой следующий вопрос. Некоторые люди жалуются, что им назначили лекарства от давления, а оно у них слишком упало.
— Когда мы снижаем холестерин, то, чем ниже его уровень упал, тем лучше. С давлением как раз наоборот. Если человеку назначено лечение, то тут принцип такой: чем ниже давление, тем хуже.
— Но в более старшем возрасте все же допустимо немного повышенное давление?
— Если есть заболевания почек, сахарный диабет второго типа, то мы можем говорить о 135/85. Для всех остальных 120/80 — это целевое давление, которого нужно достигать. Оно обеспечивает качество и продолжительность жизни, минимальное повреждение органов-мишеней. Да, мы можем индивидуально рассмотреть вопрос, допустим, в случае тяжелого поражения сонных артерий, понимая, что высокое давление, с одной стороны, как будто бы обеспечивает работу головного мозга, а с другой — ограничивает время жизни.
«Плохо от лекарств — надо разбираться»
— Многие люди жалуются, что после назначения препаратов плохо себя чувствуют: болит голова, плохо соображает мозг. Что им делать?
— По современным рекомендациям для лечения артериальной гипертонии рекомендовано 5 классов препаратов — разбег не очень большой. Хотя, когда приходим в аптеку, то кажется, что лекарств полно, многие полки уставлены. По сути, это однотипные лекарства с разными названиями. Поэтому в такой ситуации надо посмотреть — почему. Если стала тяжелая головая — элементарно померить давление. А может быть, препарат его не снизил. Или наоборот — слишком резко снизил. А может, человек храпит, у него апноэ сна (остановки дыхания во сне — прим. ред.), и утреннее повышение давления вызвано тем, что он плохо спит. Причин много. Если совсем плохо, надо вызывать скорую помощь или идти к врачу.
Только что закончился Европейский конгресс кардиологов в Мюнхене, я как раз оттуда приехал. На нем особенно подчеркивалось, что лечение должно быть не только эффективным с точки зрения снижения давления. Сейчас концепция такая: мы лечим не показатель — давление, уровень холестерина, уровень сахара, мы лечим пациента. Делаем так, чтобы ему было первое — комфортно, второе — улучшилось его качество жизни, третье — максимально были защищены органы-мишени. Для артериальной гипертонии это сверху вниз — мозг, глаза, сердце, почки.
— Если честно, удивлена, что в нынешней ситуации наши врачи смогли посетить европейский конгресс.
— Это не так-то просто. Если раньше выезжали по 400-500 человек из России, то сейчас максимум десять. В целом же было 30 тыс. участников из 150 стран.
Пообщаться с коллегами, поучаствовать в тех европейских ассоциациях, где мы еще остаемся и из которых нас не попросили — бесспорно полезно. К примеру, я член Европейского совета по кардиоонкологии — есть такое новое направление.
На конгрессе была принята новая классификация сердечной недостаточности. Впервые даны рекомендации при сочетании поражения сердца и почек. Было очень много исследований по препаратам, их много обсуждали, рассматривали показания. Хотя могу сказать, что огромных прорывов, как с глифлозинами (сахароснижающие препараты — прим. ред.) или с агонистами глюкагоноподобных пептидов-1 (препараты для снижения веса, в том числе при сахарном диабете второго типа, для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений — прим. ред.), к сожалению, не было. Но такие вещи вообще случаются редко.
Статины: да или нет?
— Следующая ошибка: человеку стало нормально...
— ... он отменил, все ясно.
— Да, потому что думает, что печень страдает от лекарств.
— Вот-вот, он так думает. Артериальная гипертония, как и атеросклероз, фибрилляция предсердий (нарушение ритма сердца), лечатся постоянно. Лечатся для того, чтобы не было хуже, а не когда станет хуже.
— Многих людей пугают статины. Часто говорят про то, что они разрушают мышцы.
— Безвредные препараты могут быть в телевизоре или где-то еще, но в жизни их не бывает. Все лекарства имеют побочные эффекты. И статины имеют определенное количество побочных явлений. Это в том числе миалгии (боли в мышцах) и рабдомиолиз —поражение поперечно-полосатых мышечных клеток. Замечу, что в нашей славянской популяции рабдомиолиз — крайне редкая ситуация (сотые доли процента), возникает на очень больших дозах статинов, более 40 мг ежедневно. Такие побочные явления больше свойственны для англосаксонской популяции, потому что они плохо реагируют на статины (менее чувствительны), поэтому у них идет доза до 80 мг. Национальная чувствительность к препаратам — сложный вопрос, она немножко разная к любым препаратам у представителей азиатской, англосаксонской, славянской расы.
Так вот если возникли побочные явления, мы отменяем статины и переходим на какие-то другие современные пути. Это либо бемпедоевая кислота. Либо эзетимиб в больших дозах (в отличие от статинов и бемпедоевой кислоты, которые блокируют выработку холестерина в печени, блокирует всасывание холестерина в кишечнике — прим. ред.) Либо ингибиторы PCSK9 — их нужно вводить инъекционно (подавляют выработку белка, который разрушает специальные рецепторы, улавливающие и уничтожающие «плохой» холестерин в крови — прим. ред.)
Что делают статины? Они блокируют синтез холестерина в печени. А где синтезируется холестерин? В клетках печени. То есть для нас повышение печеночных ферментов — это знак того, что препараты работают. Поэтому, когда ко мне приходят пациенты с жалобами на то, что на фоне приема статинов у них повысились печеночные ферменты, я всегда объясняю так. Я понимаю, что повысились печеночные ферменты, было бы странно, если бы этого не произошло. Поэтому давайте решать, что вам лучше — всю жизнь лечиться от повышенных печеночных ферментов или умереть от инсульта или инфаркта через 2-3 года? Выбор за вами, силой у нас никого не лечат.
Хотите верить в чудеса и принимать так называемые гепатопротекторы — да ради бога, если нет диареи и аллергии. Толку с этого немного, польза, может быть, какая-то будет, лишь бы вреда не было.
Если уж совсем плохо, то переводим на другие современные препараты.
— Почему нельзя сразу всем назначить эти новые препараты вместо статинов?
— Статины мы знаем уже больше 20 лет, а эти препараты только пришли, причем многие из них изначально были сделаны для так называемых семейных случаев гиперхолестеринемии, когда высокий холестерин уже у детей, у всей семьи. Здесь уже делать нечего, мы даем эти новые препараты. Рекомендовать их всем, если у человека нормально работают статины, нецелесообразно. Не снижается холестерин, тогда назначаем комбинацию в одной таблетке — статин-эзетимиб. А если опять не хватает, то тогда начинаем увеличивать дозы либо переходить на другие классы препаратов.
Нужен ли аспирин после 50-ти?
— По поводу аспирина тоже возникают вопросы, есть побочные явления. В то же время часть людей считает, что с возрастом надо обязательно профилактически принимать аспирин, чтобы не было сгущения крови.
— Аспирин — это так называемый дезагрегант. Он снижает слипание тромбоцитов. Почему есть ограничения? Ацетилсалициловая кислота — это же кислота. А что у нас в желудке? Соляная кислота. Так вот когда они образуют комбинацию, то начинают раздражать слизистую желудка, вплоть до образования эрозий, язв и так далее, как минимум, — развития гастрита. Да, сейчас появились формы ацетилсалициловой кислоты, которые растворяются в кишечнике. Но это не панацея. Ацетилсалициловая кислота растворились в кишечнике и куда поступила? В кровь. Куда пошла кровь? Всюду, в том числе и в желудок. Концентрация кислоты на порядок меньше, но она есть. Потому здесь ситуация такова. Назначать аспирин абы как и всем, конечно, нельзя. Тем более в пожилом возрасте, когда слизистая желудка уже не та — и так есть эрозия, а тут мы еще добавляем. Поэтому назначаем аспирин по показаниям.
— Если человеку 50 лет, он считает, что ему надо разжижать кровь и принимать профилактически аспирин, то вы не советуете?
— Первое, что я советую сделать такому человеку — гастроскопию. Может быть, у него есть эрозии желудка, немая язва или еще что-то. Если нет — да ради бога, пускай принимает. Хуже не будет, по крайней мере.
— Антикоагулянты не могут быть альтернативой аспирину?
— Могут. В ситуации тромбоэмболии легочной артерии и фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия) антикоагулянты назначают сразу. После стентирования, ангиопластики и операций на сердце — сначала двойная дезагрегантная терапия (комбинация аспирина и еще одного препарата, который обеспечивает еще большую защиту от слипания тромбоцитов) до полугода. Потом мы обсуждаем, что делать. Иногда вообще прекращаем двойную дезагрегантную терапию, переводим на прямые оральные антикоагулянты уже пожизненно. Сейчас очень много вариантов.
В чем сегодня одна из основных проблем? Она обсуждалась и в Мюнхене. Мы знаем, как лечить. Более того, мы написали об этом в рекомендациях. Сейчас самое главное, чтобы врачи: а) начинали их читать, в) начинали их соблюдать и с) объяснять это пациентам. Кстати, одной из главных тематик конгресса кардиологов стал искусственный интеллект. Они используется и для консультаций, и для помощи врачу в принятии решений. Приведу пример. Есть такая проблема, как полипрагмазия, когда одному пациенту назначается восемь и больше препаратов (нередко выписывают по 10-12 одновременно). Как они будут взаимодействовать между собой? В уме рассчитать это практически невозможно. Есть определенные программы, где искусственный интеллект все назначения анализирует и выдает ответ: не сочетаемы вот такие-то и такие-то препараты из того, что вы назначили, назначьте другие. Так что сейчас самое главное — следить за рекомендациями специалистов, в том числе нашего общества кардиологов, и следовать им.