Отказ почек, инсульты и сахарный диабет: чем COVID-19 «награждает» переболевших?
Гайд по постковидным последствиям, составленный совместно с ведущими медиками Татарстана
Пока Татарстан затаил дыхание в ожидании удара «Омикрона», а система здравоохранения пользуется любой возможностью, чтобы дать медикам передышку от «скафандров» в «красной зоне», на передний план выступает новая угроза. Оказывается, нередко бывает так, что ковид не заканчивается после выписки пациента из больницы и после того, как одышка пройдет, — тоже. Даже когда после самой болезни прошел уже не один месяц, афтершоки все равно могут настигнуть человека. О том, как вирус разрушает жизненно важные органы и функции организма и что делать, чтобы избежать серьезных последствий, «БИЗНЕС Online» рассказали ведущие врачи Татарстана.
Постковидный синдром: сколько длится и как часто встречается
Женщина, 65 лет, без хронических заболеваний, переболела ковидом, выздоровела, но у нее долго сохранялся остаточный кашель. В частной клинике ей поставили диагноз «бронхит», назначили антибиотики. Она ими долго лечилась, но безуспешно. В какой-то момент начала терять вес и обратилась в РКБ. Ее обследовали, и выявили лимфому Ходжкина — отправили на химиотерапию, подтвердив, что скорее всего, развитие рака спровоцировал ковид.
Мужчина, 55 лет, переболел коронавирусом в тяжелой форме, с серьезным поражением легких. После этого у него заболели суставы. Закончилось все тем, что пришлось менять сустав на одной ноге — он просто разрушился.
Это реальные истории казанских пациентов, с которыми сейчас сталкиваются врачи. Связь таких серьезных последствий с ковидом медики проводят аккуратно, с множественными оговорками, что новая инфекция могла стать фактором, катализатором, спусковым крючком, но чтобы делать однозначные выводы, прошло слишком мало времени, еще не накопилась статистика, не проведены полноценные исследования. Но уже совершенно точно ясно, что коронавирус — больше, чем обычная респираторная инфекция, а его последствия могут аукнуться в любой точке организма.
«Если после гриппа человек неделю-две может испытывать слабость и недомогание, но потом достаточно быстро восстанавливается, то с ковидом все по-другому», — рассказывает Диана Абдулганиева, главный терапевт РТ, профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии КГМУ.
Главный терапевт приводит определение ВОЗ, по которому острый ковид — это промежуток до 28 дней с первого дня болезни. Дальше наступает период так называемых затяжных проявлений. А постковидный синдром — это сохранение симптомов, которые были во время острого процесса или появление новых (таких, как, например, выраженная усталость, изменение вкуса и запаха, выпадение волос, одышка, повышение частоты сердцебиения, похудание и других) через 12 недель после перенесенной коронавирусной инфекции — если эти симптомы не могут быть объяснены другими заболеваниями.
«То есть для того, чтобы говорить о постковидном синдроме, должны пройти полных три месяца после болезни. При этом длительность постковидного синдрома может быть и 6, и 9 месяцев, и более, — объясняет Абдулганиева. — Например, через три месяца после перенесенного ковида нередко начинает развиваться алопеция (потеря волос) и продолжается этот процесс до полугода, после чего выравнивается, и волосы отрастают. Запускаются инфекционные процессы ЛОР-органов, которые могут приводить к снижению слуха». К сожалению, такой «хвост» заболеваний или появления новых симптомов — не редкость. По данным разных авторов и в разных возрастных группах, он может встречаться в 40% случаев. По словам Абдулганиевой, например, с ковид-ассоциированным острым коронарным синдромом в РКБ поступает 4-5 человек в неделю — это те, кто обращаются уже после перенесенной новой коронавирусной инфекции, без учета прямых переводов пациентов с острой патологией сердца из ковидных госпиталей.
Чего ждать тем, кто переболел легко, и тем, кто прошел через «красную зону»
Врачи сходятся в одном: постковидный синдром у пациентов, перенесших легкое течение болезни, и пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением протекают по-разному, но в группе риска и те, и другие.
Если болезнь протекает в легкой форме, органам и системам угрожает непосредственно сам вирус. Он попадает в кровь и может поражать любые органы: легкие, сердце, почки, органы кроветворения, нервную систему, поджелудочную железу, и другие. Поэтому последствия могут быть даже у тех, кто перенес болезнь на ногах.
Вторая группа — пациенты, перенесшие болезнь в среднетяжелой и тяжелой формах. Именно они находятся в группе избыточной смертности после ковида.
Во-первых, в таком случае возможны все осложнения, связанные с сосудами. Потому что все сосудистое ложе, весь эндотелий организма прошел через стадию тромбовоспаления. Чтобы представить масштаб потенциальной катастрофы, достаточно вспомнить, что сосудов нет только в волосах и роговице глаз.
Во-вторых, такие клетки могут начинать формировать аутоантитела — антитела, направленные против собственных клеток и тканей организма. Абдулганиева отмечает, что в крови некоторых людей, перенесших ковид, их спектр оказался таким же, как и при аутоиммунных заболеваниях. То есть у таких пациентов или обостряется уже существующее аутоиммунное заболевание, или оно возникает впервые.
Еще один большой блок осложнений — присоединение бактериальных инфекций. Он приводит к поражению ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы и самого уязвимого органа при ковиде — легких. Это случается в более ранние сроки — с 4 по 12 неделю.
«Конечно, у людей, перенесших ковид в среднетяжелой и тяжелой форме, риск тяжелых осложнений выше. Но все зависит от того, что за пациент перед нами. Если человеку 18 лет, у него нет никакой коморбидной патологии, инфаркт у него вряд ли случится. Но если у этого человека уже была предрасположенность (диабет, ожирение, пожилой возраст, нарушение ритма сердца), то даже после легкого ковида могут наступить серьезные последствия», — говорит Абдулганиева.
Легкие: главная мишень
Легкие при ковиде поражаются чаще всего: именно по компьютерной томограмме состояния легких судят о степени тяжести болезни в целом. Но есть и хорошая новость — обычно эти поражения преходящи.
Мингазова рассказывает, что первично на легкие влияет множество околоковидных факторов. Это и токсическое действие самого вируса, и микротромбозы, и активация воспаления, которое привлекает в очаг большое количество активных клеток. А дальше изменения по типу «матового стекла» могут рассасываться, а могут и консолидироваться, к ним присоединяется бактериальная инфекция. Но даже при тяжелом течении болезни, у легких есть достаточный объем запасных участков, которые можно активизировать и включить в работу. Для этого есть разные методики — от прон-позиции (на животе) до искусственной вентиляции легких.
Сердце и сосуды: самые коварные поражения
Риск смертности увеличивается в течение 90 дней после перенесенного ковида. Как правило, он связан с поражением сосудов, которое сохраняется в течение долгого времени — это приводит к острым инсультам, инфарктам (которые вызывают истинные или холестериновые тромбы), поражению сосудов почек, центральной нервной системы и другим, констатирует Абдулганиева.
Альберт Гильманов, заведующий кардиологическим отделением РКБ, подтверждает, что с тромбами после ковида приходится сталкиваться очень часто — опасность тромбов в том, что они могут появиться буквально за несколько дней или даже часов. Но кроме тромбозов, ковид вызывает и другие инфекционные болезни сердца. Первый подтип — эндокардиты, поражение клапанов, образование тромботических наложений, которые как слоистый пирог прячут инфекцию. Второй — миокардиты, проникновение вируса в саму сердечную мышцу. Они сопровождаются расширением сердца, которое становится дряблым и вялым.
«К нам приходят пациенты с жалобами на давление, а мы выясняем, что это у них это связано с коронавирусной инфекцией, которую они даже не заметили. У людей с большим стажем гипертонии пропадает эффект от привычных препаратов, им мы корректируем лечение», — перечисляет Гильманов.
«Сейчас при более агрессивном виде ковида, на фоне мутаций мы сталкиваемся с такими осложнениями несколько раз в неделю! И при этом РКБ не является центром оказания помощи по ОКС, так что в реальности цифра может быть намного выше. Если собрать все кардиологические осложнения — и грозные, и их предвестники, наверное, один из пяти переболевших ковидом будет им подвержен. Кто попадет в это число — не предугадать», — говорит завотделением.
Щитовидка и поджелудочная: гормональные сбои и диабет
Коронавирус, весьма вероятно, может спровоцировать возникновение или проявление сахарного диабета, убеждена Луиза Бареева, завотделением эндокринологии РКБ. Объяснение простое: в системе эндокринных органов коронавирус в первую очередь приводит к нарушению работы поджелудочной железы и проблемам с выработкой инсулина.
«У людей с избыточной массой тела коронавирус может спровоцировать инсулинонезависимый диабет. Если у них уже есть предрасположенность, вирус просто запускает генетически запрограммированное заболевание. А если пациента пришлось лечить глюкокортикостероидами, риски дебюта диабета удваиваются. Это гормональные препараты, которые сами по себе могут подавлять выработку инсулина и приводить к нарушению углеводного обмена», — отмечает она.
Под удар попадает и щитовидная железа. Иногда задеваются надпочечники и гипофиз — поражения редкие, но меткие. В первом случае возникает резкий дефицит выработки кортизола (гормона, отвечающего за стресс и обмен веществ).
«В зоне риска — люди с избытком массы тела, те, у кого есть в родне люди с сахарным диабетом второго типа, женщины, которые рожали крупных детей и так далее. При этом важно понимать, что гормональные препараты, которые приходится принимать некоторым пациентам при лечении ковида, сами по себе не вызывают ожирение! Когда человек начинает прибавлять в весе — это всегда означает нарушенный баланс между приходом и расходом калорий. Поэтому настоятельная рекомендация следить за питанием в этот период», — призывает Бареева.
Врач рассказывает, что пациентов в этом году стало еще больше. «К сожалению, мы столкнулись с тем, когда после вынужденной изоляции увидели много запущенных тяжелых пациентов. Инсулинозависимых тоже больше становится. Причем, когда мы расспрашиваем пациентов, получается, что с большой долей вероятности многие из них перенесли коронавирус, но не всегда этот диагноз был документально установлен», — констатирует она.
Почки: от изменений в моче до пожизненного диализа
«Почки — орган, реагирующий остро на любые проблемы, связанные с нарушением водного обмена, работой легких, сердца, желудочно-кишечного тракта. После ковида могут обостряться и прогрессировать хронические заболевания почек», — говорит заведующая отделением нефрологии РКБ Ольга Фахрутдинова.
Она рассказывает, что у пациентов инфекционного госпиталя РКБ со среднетяжелыми и тяжелыми формами коронавирусной инфекции часто наблюдались изменения в моче (белок, эритроциты) и в крови, связанные с нарушением функции почек. Причин много: во-первых, по словам Фархутдиновой, сам вирус непосредственно может вызывать поражение и гибель клеток почек — вплоть до развития острого повреждения органа. На фоне длительной лихорадки со снижением артериального давления и обезвоживанием возможно повреждение канальцев. Наконец, встречаются лекарственные поражения почек (прием нестероидных препаратов, жаропонижающих препаратов, антибиотиков, противовирусных препаратов бесконтрольно).
Фахрутдинова рассказывает, что встречала в своей практике пациентов с быстрым ухудшением почечной функции, которые даже не знали, что болели ковидом. Но исследования показали у них высокий уровень антител к коронавирусу.
«Сейчас в нашем отделении нефрологии мы наблюдаем увеличение количества тяжелых пациентов с патологией почек. Как правило, пациенты обращаются к нам в терминальной стадии заболевания, когда лечение самого заболевания невозможно, нужен и помогает только гемодиализ. Возможно, во время ковида они не смогли получить помощь на местах из-за занятости врачей в красных зонах. Очень тяжело первая волна ковида прошла и для диализных пациентов: они заболевали в тяжелой форме, не всегда могли получить необходимую помощь, умерли от ковида и его осложнений», — говорит она.
Беременность под угрозой?
Специфические проблемы со здоровьем после ковида встречаются у женщин, в том числе, они могут столкнуться с трудностями при планировании беременности. Доцент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В. С. Груздева КГМУ Нариман Ахмадеев объясняет, что ковид может повреждать клетки яичника, в котором формируются яйцеклетки и гормоны, важные для женского организма.
Ахмадеев также обращает внимание, что постковидные тромбозы приводят к нарушениям кровоснабжения яичников и матки — нарушается доступ кислорода к органам, что чревато гибелью части клеток и может привести к сильному болевому синдрому. Свою негативную роль может играть и гипериммунная реакция организма. «На моей практике встречались здоровые женщины, которые после перенесенного ковида столкнулись с трудностями с зачатием, но, чтобы поставить диагноз „бесплодие“, должно пройти шесть месяцев попыток забеременеть. И в это время часто выявляется мужской фактор бесплодия, — рассказывает ученый, отмечая, что ковид влияет и на репродуктивную систему мужчин. — Обнадеживает тот факт, что сперматозоидов намного больше, чем яйцеклеток. Их популяция обновляется, поэтому есть надежда, что через 3-4 месяца после заболевания у мужчин все придет в норму».
Доцент КГМУ подчеркивает, что после ковида следует подождать как минимум три месяца, прежде чем планировать беременность. «Сама по себе беременность — фактор риска тромбозов. Ковид этот риск увеличивает, причем и на какое-то время после выздоровления. Тромбы могут не позволить имплантироваться плодному яйцу — беременность не наступит, либо помешать его развитию — случится выкидыш. С такими случаями мы тоже сталкивались. Кроме того, для лечения ковида используются препараты, которые имеют неблагоприятное действие на эмбрион. Чтобы быть уверенным, что в крови не осталось и следа этих препаратов, также должно пройти время», — заключил он.
Поэтому врачи рекомендуют после выздоровления не менее трех месяцев предохраняться — причем не при помощи гормональных контрацептивов, которые повышают риск тромбоза, а с использованием презерватива. То же самое касается и вспомогательных репродуктивных технологий. Процедура ЭКО — это не только непосредственно перенос эмбриона, но и подготовка организма, которая включает в себя и гормональную стимуляцию. В условиях гормонального дисбаланса после ковида это может иметь тяжелые побочные эффекты.
Запускает ли коронавирус рак?
«Связи онкологических заболеваний с ковидом пока не проследили», — обнадеживает Михаил Кунст, завотделением гематологии РКБ. Впрочем, и в его практике есть данные о том, что ковид сопровождается снижением тромбоцитов в крове — это можно было объяснить тем, что они расходовались на борьбу с вирусом. «Но у нас были пациенты, у которых мы диагностировали аутоиммунную тромбоцитопению: когда сам организм вырабатывает антитела к собственным тромбоцитам. Причины этого состояния неизвестны, в основном оно появляется у молодых пациентов — до 40 лет, — констатирует он. — У нас был случай, когда у молодого человека с лимфомой в стадии ремиссии после ковида диагностировали острый лейкоз. Но по единичному случаю нельзя выводить закономерность».
Конечно, обращает внимание Кунст, симптомы лейкоза проявляются не сразу: должна образоваться массовая опухоль. И развивается она не сразу: клетки начинают делиться, делиться, делиться, но довольно долго не проявлять себя. Есть вирусы, которые запускают онкологические механизмы: например, вирус герпеса 8 типа считается провоцирующим фактором возникновения саркомы Капоши. «Ведь рак — это нарушение апоптоза — запрограммированной гибели клетки. В день у каждого человека образуется около 100 раковых клеток — это нормально, организм их сбивает. Но бывают вирусы, которые встраиваются в клетку, и если какой-то механизм был нарушен, они могут запустить онкопроцессы. Является ли таким ковид — пока непонятно», — говорит он.
Пока в РКБ количество гематологических пациентов не увеличилось, разве что стали чаще выявляться конкретные заболевания в процессе диспансеризации — просто потому, что люди чаще сдавали кровь. А вот с появлением вакцинации, по его наблюдениям, в отделении стало полегче — когда врачи впервые столкнулись с инфекцией, сначала прерывали курсы химиотерапии, поскольку химия гасит иммунитет, необходимый для борьбы с ковидом. И у таких пациентов и ковид протекал очень сложно, и основное онкозаболевание прогрессировало.
Ревматизмы и невралгии
«После ковида может развиться любое ревматологическое заболевание. Это может быть дебютом ревматоидного артрита, системной красной волчанки, системной склеродермии, любого васкулита. Эти последствия остаются в организме долго, приносят дискомфорт и боль. Достаточно часто после ковида болят суставы, возникает полиартралгия. Насколько это состояние преходяще — никто не знает», — разводит руками Рифкат Абдракипов, заведующий ревматологическим отделением РКБ. Но, к счастью, пока эта ситуация скорее теоретическая: сам он в своей практике с такими пациентами еще не сталкивался. Впрочем, в стационар попадают уже со сложными случаями, и врач вполне допускает, что в амбулаторном звене такие последствия уже фиксировались и в Татарстане.
Отмечает он и еще одну проблему: ревматизм лечится препаратами, которые убирают В-лимфоциты, синтезирующие антитела к коронавирусу. Большой вопрос, как быть с этими препаратами, чтобы не сорвать лечение инфекции.
Словом, количество осложнений, которые дает коронавирусная инфекция, бесконечно многообразно. Главный реабилитолог РТ Резеда Бодрова отмечала, что среди последствий встречалась глухота, слепота, даже ампутация конечностей. «У многих пациентов после ковида появляется раздражительность, плаксивость, а у кого-то — агрессивность. Практически все подвержены эмоциональному дисбалансу. Более 70 процентов тех, кто к нам приходит, жалуются на когнитивные нарушения и нарушения памяти», — рассказывала она в интервью «БИЗНЕС Online». Завкафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Эдуард Якупов в прямом эфире оперштаба отмечал, что у переболевших ковидом пациентов усугубляется мигрень, появляется головная боль напряженного типа — «она как шапка стягивает всю голову», остро возникает страх, иногда страх смерти, панические атаки — и количество таких пациентов увеличилось в разы. По его словам, по европейской и американской статистике, с такими последствиями сталкиваются 40-50% переболевших.
«Это называется драматическая медицина — либо пан, либо пропал»
Минздрав РТ очень быстро отреагировал на угрозы здоровья людей, которые могут развиться в постковидный период, организовав с 1 июля 2021 углубленную диспансеризацию постковидных пациентов, — обнадеживает Абдулганиева. Она рассказывает, что у них проводят широкие исследования показателей крови, включая биохимические, оценку уровня Д-димера, по показаниям делают УЗИ сосудов нижних конечностей и шеи, оценку функции дыхания и визуализацию легких. При этом не обязательно иметь документальное подтверждение перенесенного ковида — углубленную диспансеризацию могут пройти все переболевшие, даже те, кто не обращался по этому поводу к врачу — просто написав заявление в поликлинике.
По словам Абдулганиевой, первый этап углубленной диспансеризации прошли более 46 тыс. татарстанцев. Самые частые выявляемые последствия — это изменения в работе сердечно-сосудистой системы, легких, нервной системы. Обычно они преходящи, но пациенты иногда нуждаются в ингаляциях, в измерении функции легких. Она рассказывает, что есть случаи, когда у человека после ковид жалоб ни на что не было, но на диспансеризации выяснилось, что у него вдруг изменилась функция печени, почек или вдруг образовались тромбы в сосудах нижних конечностей. «Был, например, пациент, который год назад делал УЗИ сосудов шеи — и у него стенка сосудов была совершенно чистой, а после ковида на УЗИ сосудов в динамике у него обнаруживают выраженное утолщение и формирование бляшек. При этом сам человек этого не чувствует», — приводит пример она.
Главный терапевт РТ подчеркивает, что последствия для легко переболевших, встречаются гораздо реже и в гораздо более легком виде — именно поэтому так важно вакцинироваться, не допустить гипериммунного ответа со всеми вытекающими.
«Ни один из известных вирусов не дает такого многообразия последствий. Отличием вируса Sars Cov-2 является сочетание воздействия самого вируса на органы человека и механизмов иммунного воспаления. Свою роль играет и лекарственная терапия. Препараты серьезные, иногда их применение тоже приводит к последствиям, но это жизнеспасающая терапия. Когда здесь и сейчас спасается жизнь пациента, не стоит вопрос, что с ним будет через месяц. Решается другое — наступит для него завтра или не наступит. Так что польза от этих препаратов в разы больше, чем риск. Это называется драматическая медицина — либо пан, либо пропал», — заключает главный терапевт Татарстана.
Редакция БИЗНЕС Online благодарит специалистов РКБ за помощь в подготовке материала