Эксперт в деле Белой-Сушкевич: Это прижизненное попадание магния во внутренние органы — не посмертное

В Калининграде продолжается судебный процесс по делу врачей роддома № 4 Елены белой и Элины Сушкевич об убийстве новорожденного. Неонатолога Сушкевич обвиняют в том, что она, по приказу главврача Белой, ввела недоношенному ребёнку смертельную дозу сульфата магния. Это показали результаты экспертизы, которая выявила 20-кратное превышение препарата в организме ребёнка. Недавно адвокаты врачей ходатайствовали об исключении судебно-медицинской экспертизы, на которой во многом и строится обвинение, из числа доказательств, как «противоречащую нормам процессуального права». Для того, чтобы вынести решение по данному вопросу, судья в отсутствии присяжных заслушал пояснения нескольких членов комиссии, проводившей экспертизу. Среди них судебный эксперт Юрий Зорин и эксперт отдела сложных экспертиз Андрей Филатов.

Подробнее – в материале «Нового Калининграда».

Судебный эксперт бюро судебно-медицинской экспертизы Москвы Юрий Зорин

Об обстоятельствах проведения экспертизы:

Исследование проводилось в марте-апреле 2019 года. Образцы (фрагменты печени, почки и желудка) были отобраны в ноябре.

— Это не являлось препятствием. Дело в том, что такие исследования можно проводить по эксгумированным трупам после 15-20 лет нахождения в земле. Если сохранились органы. В следственной практике такое встречалось. <…> Это не входит в мою компетенцию, когда они были отобраны. Самое главное, они были пригодны для исследования.

О пригодности образцов:

— Они были вполне пригодны для исследования на тот вид экспертизы, который передо мной стоял. Объекты исследования были доставлены <…> в специальной холодильной сумке. При вскрытии все объекты были помещены в стандартные 50-миллиметровые одноразовые флаконы. И внутри этой сумки находились хладоэлементы, причем эти хладагенты не были разморожены. В противном случае мы бы не взяли данные объекты, о чем инициатор экспертизы была предупреждена.

Перед экспертом ставилась задача проверить образцы на наличие солей тяжелых металлов, сульфат магния к ним не относится. О том, почему эксперт вышел за пределы поставленного вопроса:

— Согласно УПК, у эксперта есть возможность проявить инициативу и расширить объекты исследования и перечень элементов или тех свойств объекта, которые необходимы для проведения исследования или ответа на вопрос. Так как я был знаком с обстоятельствами дела [они были приведены в постановлении о назначении экспертизы], я принял это решение.

— В данном случае не было известно никакой причины смерти. Из моего опыта экспертного эти 4 элемента могут влиять на состояние организма <…> – алюминий, бор, магний и стронций. Я их выбрал. Так что здесь конкретно к магнию не может быть никаких претензий.

О том, почему в качестве сравнения для релевантных значений был выбран «стандартный человек»:

— Это взрослый человек, здоровый, массой примерно 70 кг. Именно на эту массу рассчитывается содержание всех элементов. Это общепринятая методика. <…> В задачу исследования входило определение концентрации. <…> Концентрацию 30 элементов я определил. По референтным значениям, которые используются в судебно-медицинской практике судебно-медицинской экспертизы города Москвы, я дал заключение, что содержания 4 элементов превосходят референтные значения для взрослого человека. Для чего это делается? В практике нашего бюро принято танатологам давать референсные значения для того, чтобы они могли быстрее и точнее сформулировать диагноз «смерть». Им некогда искать справочные материалы, и я им даю. Это никакого влияния на выводы не оказывает. Это исключительно справочные материалы.

О доверии к методу исследования:

— Результаты анализов ни коим образом не должны зависеть от того метода, который… Если данный метод является правильным, контролируемым и общепринятым, результаты исследования одного и того же объекта двумя различными методами должны быть одинаковыми. <…> Это общенаучная практика. Поэтому к методу, который я использовал, не может быть никаких вопросов.

— Сейчас анализ автоматизирован до такого состояния, что он исключает вмешательство конкретного лица при проведении анализов. То есть здесь цифра рассчитывается самим прибором, и она выдается как результат. Методика апробирована, и программное обеспечение сертифицировано в Российской Федерации, признано всем миром, а расчеты осуществляются уже не один десяток лет. Таких приборов в России и по всему миру стоит больше тысячи-полутора тысяч. <…> Никто никогда не сомневался в результатах.

О токсичности сульфата магния:

— Как таковых токсических или не токсических для организма человека элементов в природе не существует. Если вас проанализировать, я найду в вашем организме всю периодическую систему элементов. Вопрос в том, в каком количестве находятся эти элементы. Магний относится к эссенциальным элементам, то есть элемент, который необходим для жизни человека. Однако <…> если будет его переизбыток, последствия могут быть самыми разнообразными. Но я бы не хотел дальше развивать этот вопрос, потому что это не вопрос моей компетенции, я химик. И еще раз хочу обратить ваше внимание, что я исследовал не только магний, а еще дополнительно 4 элемента.

О возможности оценить разницу в концентрации различных микроэлементов у взрослых и недоношенных детей:

— В специальной литературе нет данных по концентрации микроэлементов недоношенных детей и у взрослых людей. Поэтому я и отметил, что как химик я не могу ответить на этот вопрос, это не входит в мою компетенцию.

Главный внештатный неонатолог Северо-Западного федерального округа Юрий Петренко

О причине смерти младенца:

— Я не лабораторный диагност. <…> По причине смерти я могу дать пояснение следующее: та первичная документация, которая была представлена с точки зрения диагноза и как он был оформлен, не могла быть причиной смерти.

О состоянии новорожденного по состоянию на 5.05 утра при первом исследовании газового состава крови:

— Его состояние было тяжелым. <…> Но в нарушение протокола была взята венозная кровь. Степень гипоксии не оценить по венозной крови.

О состоянии новорожденного по состоянию на 6.36 утра:

— [Есть] первый признак, который говорит о том, что ребенок получает <…> правильную дыхательную терапию. А те анализы крови, которые вы перечислили, резкое падение гемоглобина, это так называемая «гемическая катастрофа». Я, например, с таким сталкивался в двух вариантах чаще всего: или недиагностированная отслойка плаценты (неразборчиво), или соскакивает катетер и начинается кровотечение. <…> Безусловно, это абсолютное показание к переливанию крови.

Мог ли эксперт оценить состояние ребенка с 8.00 до 10.00:

— Косвенно. С точки зрения клиники. <…> Это же не только экспертиза истории болезни. Это патоморфолог, гистолог, судебно-медицинский эксперт. Это совокупность данных. [На основании этих данных можно сделать вывод, что состояние ребенка в этот период] не явилось причиной смерти.

О причине смерти:

— По совокупности данных, по записям, которые есть, при отсутствии записей есть динамический анализ. Мы пришли к выводу, что основной диагноз не мог быть причиной смерти, который зафиксирован в истории. <…> Мы пришли к результату, что случилась какая-то катастрофа. Естественно, на момент проведения экспертизы мы обсуждали, какая могла случиться катастрофа, которая привела к тому, что в течение 20-25 минут, может быть, 15 минут, ребенок умер. Бывают ли катастрофы медицинскими? Бывают. Например, массивное кровоизлияние в мозг, инфаркт, инсульт, травмы, еще что-то. Таких данных с точки зрения патологоанатомического и судебно-медицинского исследования не было. Был выявлен один факт: о превышении уровня магния в ткани.

О том, что свидетельствовало о том, что сульфат магния ребенку ввели:

— Уровень, который был определен в ткани.  Общее положение, которое в настоящий момент, по крайней мере, из того, что я читал, было описано, это всегда попадание извне.

Мог ли ДВС-синдром, о котором может свидетельствовать подтекание крови из мест инъекций, стать причиной смерти:

— ДВС должен реализоваться во что-то жизнеугрожающее. ДВС должен реализоваться в кровоизлияние какое-то. В патологоанатомическом заключении не отмечено признаков, которые могли быть определены как причина смерти.

О том, что такое критерии жизнеспособности и установлены ли они:

— Признаки жизнеспособности, так как нет нормативного акта, мне представляются как набор признаков, по которым мы должны оказывать ребенку помощь. C клинической точки зрения [для определения признаков живорождения] мы руководствуемся приказом: срок гестации, вес, они все перечислены. <…> Показанием для оказания ребенку помощи являются признаки живорождения, а не признаки жизнеспособности.

Эксперт отдела сложных экспертиз ГБУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» в Санкт-Петербурге Андрей Филатов:

О составе экспертной комиссии и материалах, по которым проводили экспертизу:

— В состав комиссии привлекались специалисты клинического профиля в рамках поставленных вопросов. То есть это специалисты в области неонатологии, реаниматологии, токсикологии и гинекологии. В состав комиссии экспертов привлекались одни из ведущих специалистов в своих областях с хорошим стажем клинической работы — свыше 25-30 лет, врачи с учеными званиями и учеными степенями — профессора, доктора наук. Их квалификация позволяла дать ответы на все поставленные вопросы.

— При проведении судебно-медицинской экспертизы учитывалась вся совокупность представленных данных: клиническая медицинская документация, материалы дела, данные судебно-гистологического и патоморфологического исследования, и судебно-химического. <…> Задача нашей экспертизы являлась провести экспертизу по материалам дела. Экспертиза трупа нам была представлена в качестве одного из предметов исследования. <…> Показания Косаревой лишь не противоречили установленным данным. То есть установленные данные не противоречили, а, следовательно, подтверждали ее показания.

О том, почему комиссия сделала вывод, что ребенок родился в асфиксии средней степени тяжести:

— Комиссией экспертов был сделан вывод на основании тех баллов по шкале Апгар, которые выставлены новорожденному, и с учетом динамики этих показателей — что новорожденный Ахмедов был в состоянии асфиксии средней степени тяжести. [На первой минуте] — 3 балла, на пятой минуте — 6 баллов, на восьмой минуте — 8 баллов. <…> Есть методические рекомендации по оказанию медицинской помощи новорожденным в состоянии асфиксии, где говорится о том, что оценка проводится в совокупности данных.

О выводе комиссии об отсутствии отека легких у младенца, тогда как гистолог написала «умеренный отек легких»:

— Это не противоречия. Потому что эксперт гистолог видит картину в частности, а судебно-медицинский эксперт и комиссия оценивают химическую и патоморфологическую картину в совокупности. У этого ребенка отека легких не было. А те данные судебно-гистологического исследования, которые уже делались посмертно, не носят той степени уверенности, которая позволяет ему поставить диагноз «отек легких» и подвести его к какой-то причинно-следственной связи с наступлением смерти. <…> При исследовании трупа отека легких тоже установлено не было.

О жидком состоянии и низком показателе PH крови младенца:

— Жидкое состояние крови характерно для быстрого темпа умирания любой этиологии. <…> Вывод о жидком состоянии крови исходит из заключения эксперта — это экспертиза трупа, где указано, что у трупа новорожденного идет «оседание» крови. На свертывающую систему крови проводимая ему [ребенку] терапия никаким образом не влияла.

— Вы оцениваете PH 6,9 — даете те данные, которые были в медицинской документации. Они на самом деле не совсем достоверны, поэтому оценивать их не очень корректно. Потому что исследовалась венозная кровь. Для оценки показателе PH, кислотно-основного состояния и всего прочего должна исследоваться артериальная и капиллярная кровь. По венозной крови нельзя оценивать те показатели, о которых мы говорим.

О характерном признаке умирания от токсического действия магния — гипотонии, и о том, могла ли она у ребенка развиться ранее, например, вследствие кровотечения:

— В представленной медицинской документации не имеется сведений об артериальном давлении ребенка вообще. По поводу кровотечения в материалах дела имеется какая-то информация о том, что имелось какое-то пятно крови на подложке, где лежал ребенок. Но установить объем этого кровотечения, естественно, никто не может. Что это было, тоже не очень понятно.

Парез сосудов, выявленный судебно-гистологическими методами, является одним из характерных признаков воздействия повышенной концентрации ионов магния. Имело место паралитическое расширение сосудистого волокна. Это говорит о том, что воздействовал какой-то компонент, который приводит к этому паралитическому расширению.

По словам врача, эксперт-гистолог описала признаки, которые в совокупности косвенно указывают на то, что сосуды не были спазмированы и «не имели такой возможности». Также он отметил, что исследование крови на превышение магния не проводилось и вычислили содержание этого элемента в сыворотке крови «элементарных химически просчетов по содержанию ионов магния во внутренних органах новорожденного».

— В данном случае достоверно известно нормальное количество содержание магния в крови. Достоверно известно из ряда многочисленных работ о том, что бывает при содержании ионов магния в крови выше нормы: что наступает остановка дыхания, паралич дыхательной мускулатуры, нарушение работы сердца — вплоть до остановки сердца. Поэтому и был сделан этот перерасчет исходя из достоверно известных нам показателей для того, чтобы выйти на ориентировочное содержания ионов магния в крови, которое, как было отмечено в экспертизе, является еще и заниженным.

О том, как магний мог попасть из кровеносной системы в ткани, учитывая быстрое наступление смерти:

— Быстрое наступление смерти — это не секунды — это несколько минут. За это время объем циркулирующей крови (не такой большой у ребенка — в пределах 50-70 миллилитров), разбавленный тем количеством сульфата магния в объеме 20 миллилитров, который еще и приводит к гипергидратации (избыточное содержание воды в организме). За то время циркуляции еще при жизни в пределах трех-четырех минут по кровеносному руслу этот магний и успевает перейти в те органы и ткани, которые омываются данной кровью. То есть это прижизненное попадание магния во внутренние органы — не посмертное, а прижизненное. Вы представляете себе, какой объем был введен 700-граммовому ребенку? И какая концентрация его имелась в крови? Это 3570 миллиграмм на килограмм веса было введено. При такой запредельной концентрации организм старается как можно быстрее это все удалить из крови, поэтому идет моментальное перераспределение избыточного магния из крови в ткани.

О трупных пятнах «красноватого цвета», которые, по мнению Елены Белой, могут свидетельствовать о том, что у ребенка было переохлаждение:

— Цвет трупных пятен в данном случае не говорит о том, что он был переохлажден — данных таких о переохлаждении нет. То, что они не интенсивные, говорит лишь только о том, что кровь была разбавлена. Каких либо признаков гипотермии у ребенка не имелось. Потому что если бы у ребенка имелась гипотермия — или как звучал термин «холодовая травма», — то судебно-гистологическая картина имела бы свои характерные особенности, которых в данном случае не имелось. Если гипотермия была за несколько часов, то ее признаки могут сохраняться, даже если ребенок был согрет. В данном случае таких признаков не имеется. Могут сохраниться, могут не сохраниться. Но подчеркиваю, что у комиссии экспертов не имеется объективных данных о наличии у ребенка гипотермии.

О превышении содержания других элементов в организме младенца:

— Заключение спектрографической экспертизы четко и достоверно характеризует содержание микроэлементов, в том числе магния во внутренних органах ребенка. В заключении экспертизы имеются [данные] о превышении нескольких элементов, отличные, как там написано, от нормы для взрослого человека. Это железо, медь и магний. Но железо и медь находятся в повышенном количестве только в печени — при нормальном содержании во всех остальных исследованных органах. Ионы магния находятся в очень высоких концентрациях не только в печени, но и в желудке, и в почке. Это свидетельствует о том, что эти ионы магния являются привнесенными.

О том, могут ли такие же показатели быть при наступлении смерти из-за остановки сердца, а не из-за отравления магнием:

По тем характеристикам, которые имеются в медицинской карте, этот ребенок на момент наступления своей смерти умирать не собирался. Потому что и показатели параметров дыхания (ИВЛ, которые были), показатели сатурации, показатели кислотно-основного состояния крови свидетельствовали о том, что ребенок находился в компенсированном состоянии и умирать не собирался. У нас есть на 10:26 анализ капиллярной крови, который является вполне себе удовлетворительным.

О критериях жизнеспособности младенца, о которых говорится в экспертизе:

— Признаки жизнеспособности установлены Всемирной организацией здравоохранения, а также приказом Минздрава РФ. И обоснованных в национальной программе по детству. Если бы ребенок с 23 неделями гестации являлся бы нежизнеспособным, то тогда это не считалось бы родами и таких детей относили к поздним выкидышам, к примеру, как если бы это была 21 неделя гестации. Но это называется преждевременными родами. Рождается ребенок, который по всем признакам является жизнеспособным. Да, он обладает малой массой тела. Да, он не способен самостоятельно существовать во внешней среде. Но он является жизнеспособным при условии, если у него нет никаких заболеваний или врожденных пороков, несовместимых с жизнью.

Сообщение Эксперт в деле Белой-Сушкевич: Это прижизненное попадание магния во внутренние органы — не посмертное появились сначала на Медицинская Россия.