Врач Дианова: на жировую болезнь печени указывает снижение тромбоцитов в крови
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), или, по-простому говоря, жирная печень становится одной из самых распространенных патологий на планете. Сначала в клетках накапливается жир, затем орган воспаляется и в конце концов теряет свою функцию, возникает цирроз. Почему жирная печень может появиться даже у подростка или худого человека, от каких продуктов стоит отказаться и можно ли вылечить жирную печень без таблеток -- в интервью "Газете.Ru" рассказала исполнительный директор НИЦ "Здоровое питание", врач-диетолог, гепатолог Нурия Дианова.
- Что такое жировая болезнь печени?
- Жировой гепатоз — это избыточное отложение жира в клетках печени. В норме количество жира в печени составляет до 5%. Все, что превышает этот показатель, считается избыточным. Основная причина жировой болезни печени — нарушение обмена веществ, которое часто связано с ожирением и сахарным диабетом.
Сейчас эту болезнь называют МАЖБП (метаболически ассоциированная жировая болезнь печени). В международной классификации болезней последнего пересмотра уже используется термин МАЖБП, но в России пока принята старая классификация, согласно которой эта болезнь называется неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). Но я все равно использую термин МАЖБП, чтобы привлечь внимание пациентов к серьезности заболевания. К тому, что это не просто избыточное отложение жира в печени, а метаболическое расстройство, которое может привести к серьезным осложнениям.
- Сколько россиян страдает от этой болезни?
- Это серьезная проблема для гепатологов, потому что статистику по МАЖБП нельзя назвать достоверной. Согласно статистике, сейчас ~около 30% взрослого населения России страдают от этой проблемы~. Чаще страдают женщины, но как врач, который много работает в полевых условиях, я могу сказать, что многие мужчины вообще не обращаются к врачам, особенно в тяжелом состоянии. Поэтому они не попадают в статистику.
Женщины чаще обращаются за медицинской помощью, но и среди них есть те, кто не получает должного внимания. Например, если при ультразвуковом исследовании обнаруживается повышенная эхогенность печени, врач не зафиксировал этот факт, если проблемы с этим органом не являются основной причиной обращения пациента. Есть также много людей, которые уже прошли первичное ультразвуковое исследование, но по каким-то причинам не дошли до специалиста. Эти люди также не попадают в статистику, что делает ее необъективной.
Так что можно смело говорить о том, что проблема куда серьезнее, чем нам кажется. ~Тем более, официальная статистика говорит о том, что за последние 20 лет число таких пациентов увеличилось в семь раз.~
- Почему печень начинает обрастать жиром?
- Существует много причин. Алкогольная зависимость, лекарственная гепатотоксичность, плохой рацион питания, наследственность, малоподвижный образ жизни, ожирение, диабет и другие метаболические заболевания — это дополнительные факторы, влияющие на печень. Различные комбинации этих факторов приводят к тому, что печень не может справиться с метаболизмом жиров, в результате чего они в ней накапливаются. Затем начинается воспалительный процесс, и орган постепенно разрушается. Поэтому пациентам нужно работать над проблемой в разных направлениях.
Опасность состоит еще в том, что жировой гепатоз печени в стадии накопления жира, воспаления и даже фиброза чаще всего ~протекает без каких-либо симптомов~. Как правило, заболевание обнаруживаются случайно. Обычно больной приходит к врачу с жалобами, характерными для артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, желчнокаменной болезни, суставными и мышечными болями. И затем в результате исследования крови на биохимические показатели или УЗИ у него обнаруживают признаки МАЖБП.
- В факторы риска вы внесли алкоголь, но ведь это неалкогольная жировая болезнь печени?
- При МАЖБП мы наблюдаем аналогичное повреждению алкоголем поражение печени, при этом человек может употреблять спиртное редко или вообще не пить. Конечно, при МАЖБП алкоголь не является ведущей причиной развития жирной печени, основная причина - в метаболических нарушениях. Но все же спиртное - это фактор риска, который ухудшает состояние пациента.
- Как выглядит жирная печень?
- Она увеличивается, у нее меняется структура, она становится зернистой. Все хорошо представляют себе цвет эмульсии, если смешать воду с жиром, примерно такого цвета становится и печень. Но внешний вид пораженного органа зависит от стадии патологического процесса.
- Как развивается жировая болезнь печени?
- Первая стадия — стеатоз - это просто избыточное накопление жира в печени. В этот момент ферменты, по которым мы можем диагностировать МАЖБП, еще не попадают в кровь, поэтому анализ крови на этом этапе нам ничего не даст, но УЗИ может показать изменения в тканях органа. И эта начальная стадия может длиться сколько угодно, момент перехода в гепатит непонятен. То есть мы не можем сказать: "у вас есть пять лет, а потом состояние ухудшится".
- Получается, гепатит — это вторая стадия?
- Да, через какое-то время в тканях печени начинается воспаление. На этом этапе у нас уже появляются в крови ферменты аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) трансфераз. Они попадают в кровь в результате разрушения печеночной клетки. Но выраженных симптомов тоже пока нет, люди годами живут с больной печенью, даже не подозревая об этом.
Следующая стадия — фиброз. Клетки разрушаются из-за воспалительного процесса, на их месте появляется рубцовая ткань, и она уже не может выполнять функцию печеночных клеток. Получается, у нас есть как бы здоровые клетки печени, которые работают, и фиброзные, которые уже не могут выполнять свои функции. Тут могут появиться первые симптомы: анемия, утомляемость, слабость, сосудистые звездочки и другие. Но, если фиброз только начался, то и таких симптомов может не быть.
- Можно ли на этой стадии по анализам, например, по общему анализу крови или мочи выявить эти изменения в печени?
- Да, косвенно на это могут указывать снижение тромбоцитов в клиническом анализе крови. Это самый первый признак, который появляется еще до пожелтения кожи и глаз, появления жидкости в животе, болей под ребрами.
Если проверять ферменты печени, то, например, повышенный уровень ГГТ, щелочной фосфатазы и других показателей может указывать на проблемы с печенью. Также можно сделать фиброскан, это исследование похоже на УЗИ. С его помощью можно точно определить степень стеатоза и фиброза в цифрах. Например, если показатель больше 12,5, то это уже говорит о циррозе, больше 75 — о раке.
Сегодня существуют специальные гепатотесты. Они показывают уровень фиброза, степень ожирения, активность метаболических процессов и влияние алкоголя. Результаты теста представляют собой пять показателей, которые демонстрируют основные проблемы пациента. На основе этих данных можно составить план лечения. Например, если у пациента выявлены метаболические нарушения, необходимо лечить диабет и срочно снижать вес, но правильно. Многие сейчас худеют не так, как нужно.
- А как правильно худеть?
- Сейчас многие снижают количество калорий, но не учитывают соотношение белков, жиров и углеводов. Важно не только похудеть, но и изменить свой рацион в сторону отказа от большого количества жиров. Это первый шаг в лечении МАЖБП до применения таблеток.
При формировании рациона важно не перебирать с добавленным сахаром, насыщенными жирами, мясными и жирными молочными продуктами. Кроме того, следует ежедневно употреблять в пищу разительные продукты, стараться употреблять не только животный, но и растительный белок.
Иногда я назначаю инъекции семаглутида для снижения веса. Многим это помогает, потому что после потери даже пяти килограммов жира состояние печени значительно улучшается. И это видно при обследовании.
- Фиброз — это последняя стадия МАЖБП?
- Нет, последняя стадия — цирроз. Это конечная стадия многих серьезных заболеваний печени, когда орган не может работать как следует. На этом этапе жизнь человека становится невыносимой из-за множества симптомов и отклонений. Самое ужасное, что люди на этой стадии уже беспомощны. Они страдают от резкой потери веса, повышенной утомляемости и слабости. Цирроз печени приводит к тому, что человек не может нормально работать. Это не связано с тяжелым днем, а с общим состоянием организма. Конечно, у человека может развиться и рак печени.
К сожалению, многие люди приходят к врачу только на поздних стадиях, когда появляются явные симптомы: увеличение живота, пожелтение глаз, покраснение ладоней. Иногда люди узнают о циррозе только тогда, когда у них появляются отеки. Мужчины часто приходят к врачу только после того, как заметили отек мошонки. Бывает и такое, что их ко мне посылают неравнодушные соседи, которые со стороны видят патологические изменения, на которые сам человек не обращает внимания.
- Всегда ли печень обрастает жиром у людей с лишним весом?
- Внешне жировой гепатоз часто связан с избыточной массой тела. Если человек замечает у себя лишний вес или ожирение, это может быть сигналом о возможном жировом гепатозе. Даже если вес в норме, но питание несбалансированное, риск развития заболевания все равно существует.
У меня есть пациенты с нормальной массой тела, но с ускоренным обменом веществ. Они почти не полнеют, и поэтому часто они едят не самую полезную пищу, например, фастфуд. Такой рацион может привести к жировому гепатозу.
Кроме того, важно понимать, что если вы набрали более пяти кг жира, то это уже оказывает негативное влияние на все системы организма. Например, в молодости я весила 58 кг, сейчас 61 и моя задача не выйти за рамки этих пяти килограмм для сохранения здоровья. А чтобы понять, что вы набрали именно жир, а не мышечную массу, например, то важно регулярно делать биоимпедансный анализ тела хотя бы раз в несколько лет.
- Но ведь человек может весить 57 кг в 20 лет и все равно иметь лишний вес.
- Это хорошее замечание. Важно отталкиваться от нормального веса, который рассчитывается индивидуально, например, по индексу массы тела.
- Есть ли какой-то возраст, после которого риски развития жировой болезни печени возрастают?
- Нет. С этой проблемой среди пациентов у меня есть и подростки (17–18 лет), страдающие от лишнего веса. У некоторых из них уже диагностированы жировой гепатоз и даже гепатит. С учетом того, что ожирение становится серьезной проблемой среди детей и взрослых, скорее всего, и число пациентов с жировой болезнью печени тоже вырастет.
Я считаю, что критерием для направления на обследование должно быть наличие избыточной массы тела, а не возраст. Даже если у человека нет ожирения первой степени, но индекс массы тела повышен, это повод пройти обследование. Особенно это касается подростков. У них метаболизм работает быстрее, и ожирение может привести к серьезным последствиям, например, к активному гепатиту. Через некоторое время это может привести к фиброзу, а затем и к циррозу.
- Влияет ли жировая болезнь печени на другие системы организма?
- Да, жировая болезнь печени влияет на другие системы организма. Например, она может повышать уровень холестерина, что негативно сказывается на сердечно-сосудистой системе. На фоне высокого уровня холестерина нарушается обмен триглицеридов и мочевой кислоты. Это может привести к развитию подагры и гипертонии. Околосердечная сумка также может стать жирной.
Иногда пациенты не понимают, зачем им нужно обращаться к кардиологу, если у них проблемы с печенью. Но эти органы тесно связаны. Кардиолог оценивает состояние сосудов и решает, нужна ли пациенту статинотерапия. Хотя у некоторых людей высокий уровень холестерина, это не всегда требует лечения статинами. Важно учитывать кардиологический взгляд на патологию и лечить саму печень, чтобы улучшить обмен холестерина.
У людей с жировым гепатозом высок риск развития сахарного диабета. У разных пациентов могут быть разные проявления заболевания. Например, у кого-то больше выражены печеночные ферменты, у кого-то — гипертония. Но все они связаны с общими метаболическими нарушениями. Терапия также может различаться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.
- Существуют ли новые методы лечения жировой болезни печени?
- Самое главное в лечении жировой болезни печени, независимо от ее причин, это убрать как раз саму первопричину. В нашем случае важно изменить образ жизни. Существуют препараты, которые могут быть эффективны, но они не являются панацеей. Они помогают печени, если человек меняет свой образ жизни. Если же человек не предпринимает никаких изменений, то препараты будут лишь симптоматической терапией и, по сути, никак пациенту не помогут.
Отдельно следует работать над формированием правильного ежедневного рациона. Убрать избыток добавленного сахара, заменить частично употребление животных белков на растительные аналоги белковых продуктов. Следует сказать о важности ежедневного употребления растительных белков, которые мы получаем из бобовых, орехов, злаков и овощей. Кроме того, сейчас уже полноценно можно употреблять растительное молоко, растительные йогурты и даже растительное мясо. Разнообразив рацион этими продуктами, мы сможем достичь существенных результатов в рамках превентивных мер по борьбе с заболеваниями печени, включая МАЖБП.
- Можно ли сказать, что пациенты с жирной печенью могут не принимать лекарства?
- Нет. ~На первых стадиях болезни можно обойтись только изменением образа жизни,~ но если ситуация запущенная, то без лекарств - никуда, печень сама просто не справится, ей нужна поддержка. Например, врач может назначить статины, если проблема кроется в уровне холестерина в крови.
- Хорошо, мы перестали пить, поменяли рацион, добавили физическую активность. Сколько печени нужно времени, чтобы восстановиться?
- У меня есть пациенты с циррозом, где восстановление происходит независимо от причины его появления, а есть случаи, когда восстановление не происходит. Так что тут все индивидуально, но важно понимать, что~ гепатолог может оценить динамику восстановления только спустя полгода после начала лечения.~
Восстановление здоровья печени - долгий процесс, это не просто воспаление, которое можно вылечить за две недели. Это требует дисциплины и усилий, и первые результаты можно увидеть только через шесть месяцев.